Tumores de yeyuno e íleon: un enfoque basado en el patrón de imágenes observadas en la tomografía computarizada

Título original: Tumores de yeyuno e íleon: Un enfoque basado en el patrón de imágenes observadas  en la tomografía computarizada.

Artículo original:  Won Kim S, Cheol Kim H, Oh J, Yeoun won K, Park S, Yang D. Tumors of the jejunum and ileum: a pattern‑based imaging approach on CT. Abdominal Radiology. 2019; 44:2337-2345.  

DOI: https://doi.org/10.1007/s00261-019-01978-5 

Sociedad:  Society of abdominal radiology. @SocAbdRadiology

Palabras clave:  Small bowel tumors, jejunum and ileum, computed tomography. 

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (Tomografía computarizada), RM (resonancia magnética), GISTs  (Tumores gastrointestinales estromales), UH (unidades de Hounsfield), GNET (tumor neuroectodérmico gastrointestinal).

Línea  editorial del número: 

Este volumen de la revista abdominal radiology cuenta con 41 artículos, que están distribuidos en diferentes áreas. 

Puntualmente a parte del artículo que decidí revisar, dos de ellos me resultaron bastante interesantes: uno que trata sobre la eficacia de la RM con agentes de contraste hepatobiliares versus agentes extracelulares para la detección de hepatocarcinomas en pacientes que han recibido múltiples tratamientos, y otro sobre la comparación de la colangiopancreatografía por RM sobre la CPRE para la detección de anomalías pancreáticas y biliares en la población pediátrica, ya que pueden ser aplicables a la práctica diaria del radiólogo. 

Motivo para la selección: 

A pesar de que los tumores de intestino delgado no son tan frecuentes como los de intestino grueso o los de estómago, es importante conocer determinados hallazgos radiológicos que nos van a permitir como radiólogos ser más precisos al momento de realizar una aproximación diagnóstica, y así el clínico podrá actuar de manera oportuna.

Resumen

Los tumores de intestino delgado no son muy frecuentes. Constituyen el 5% de todas las neoplasias del tubo digestivo.

Debido a su poca frecuencia, el radiólogo no está familiarizado con esta patología en comparación con tumores del intestino grueso o del estómago. Pueden desarrollarse en cualquier parte del intestino delgado, manifestándose de diferentes formas, número y tamaño. Por lo tanto un diagnóstico correcto y temprano se convierte en un reto para los radiólogos.

Técnica

Se debe realizar un estudio dinámico, que consiste en una fase entérica que se adquiere a los 30-40 segundos  y una fase venosa.

La enterografía por TC aumenta la capacidad para la detección de tumores de intestino delgado a través de la administración de contraste oral neutro que permite la distensión de las asas. Es necesaria la colaboración del paciente ya que este tiene que tomar entre 1 y 2 litros de contraste en el transcurso de una hora dividido en diferentes porciones.

A veces es necesario complementar el estudio con una enterografía por RM para diagnóstico de lesiones en el yeyuno.

Localización

La mayoría de los tumores se originan en la submucosa (linfoma, lipoma, hemangioma, pólipos inflamatorios fibroides), a excepción de los adenomas, los adenocarcinomas y los tumores neuroendocrinos que se originan de la capa epitelial. Así mismo, los GIST se originan a partir de la muscular propia, y las metástasis pueden comprometer varias capas dependiendo del mecanismos de diseminación.

El adenocarcinoma y los tumores neuroendocrinos son los tumores malignos más frecuentes  localizándose usualmente en el yeyuno.

Existen ciertos factores de riesgo para el desarrollo de adenocarcinoma entre los cuales se encuentran las poliposis familiares hereditarias, el síndrome de Peutz Jeghers, el síndrome de Lynch, la enfermedad de Crohn, la enfermedad celíaca, el consumo de alcohol y el tabaquismo. 

Estos tumores se presentan como un engrosamiento corto, circunferencial e irregular de la pared dando la apariencia del signo de la “mordida de la manzana”.

En los pacientes con enfermedad de Crohn, el sitio predilecto para la aparición del tumor es en el íleon, donde la enfermedad es más prevalente.

El linfoma de células B difuso es el linfoma primario gastrointestinal más común, y afecta por lo general el íleon. Mientras que el linfoma de células T, es mucho menos frecuente que el primero afectando el yeyuno y la porción proximal del íleon. Del 16 al 33% de los pacientes pueden presentar una perforación al momento del diagnóstico debido al compromiso intramural y necrótico que condiciona este linfoma.

El linfoma de células T por lo general es multifocal y la celiaquía es un factor de riesgo que aumenta su incidencia. 

Los GIST que provienen de las células de Cajal, son los tumores mesenquimales más comunes que afectan el tubo digestivo. Suelen afectar más frecuentemente el yeyuno. Estos tumores pueden tener un patrón de crecimiento intramural, endoentérico, exoentérico o endoexoentérico. En algunas ocasiones pueden presentarse con complicaciones asociadas como obstrucción, fístula intestinal, o perforación.

El lipoma por lo general aparece en el íleon terminal como una masa intraluminal bien definida con densidad grasa (-100 a – 50 UH) que no realza tras la administración contraste endovenoso. Los tumores de gran tamaño pueden causar dolor abdominal, sangrado gastrointestinal, masas palpables, e inclusive algunos de estos pacientes pueden presentar invaginaciones.

Los pólipos inflamatorios fibrosos son lesiones no neoplásicas que aparecen por lo general en el estómago y en el íleon. Se presentan como masas endoluminales lobuladas de bordes bien definidos, con realce tras la administración de contraste intravenoso. También pueden ser causa de  invaginaciones y cuadros obstructivos.

Existen otras enfermedades no neoplásicas que pueden simular tumores. Por ejemplo, la gastroenteritis eosinofílica, que aparece como un engrosamiento irregular y nodular de la mucosa del intestino delgado. También la giardiasis o la enfermedad de Whipple que producen un engrosamiento del duodeno distal y del yeyuno proximal. La linfangiectasia yeyunal, aunque es una patología rara, también podría confundirse con un linfoma.

Masas múltiples.

Existen varios tumores malignos primarios que pueden diseminarse al intestino delgado, entre los que podemos destacar el de pulmón, de mama, de riñón y el melanoma, siendo los más frecuentes el melanoma y el cáncer de pulmón.

Por lo general estos tumores se diseminan por vía intraperitoneal y se manifiestan como masas o engrosamientos de la pared del intestino asociados a masas peritoneales, engrosamiento del peritoneo y ascitis. Mientras que si hay diseminación hematógena, las metástasis aparecen como masas polipoideas múltiples intraluminales  sin lesiones peritoneales.

En el melanoma, el tiempo entre el diagnóstico y la aparición de metástasis es de 3.2 años mientras que las metástasis de tumor primario de pulmón aparecen al año del diagnóstico del primario.

Existen varios síndromes polipósicos que afectan el tracto gastrointestinal, entre estos están los pólipos hamartomatosos en el síndrome de Peutz Jeghers, que afectan en orden de frecuencia el yeyuno, íleon, duodeno, colon y estómago. En la TC se observan múltiples pólipos que realzan con contraste y que son de variable tamaño. Además, para hacer el diagnóstico diferencial con otros síndromes polipósicos, hay que tener en cuenta que estos pacientes presentan alteraciones en la piel y en la mucosa.

El síndrome de Cronkhite – Canada es un síndrome no hereditario y se caracteriza por la aparición de pólipos en estómago, colon, y en intestino delgado así como anomalías cutáneas, del cabello y uñas.

En la polipósis adenomatosa familiar, un 20% de estos pacientes también pueden presentar pólipos en el intestino delgado.

También podemos destacar que el linfoma intestinal, como por ejemplo el linfoma del manto,  puede aparecer como masas polipoideas múltiples que afectan al íleon, colon ascendente y recto. En este caso, la presencia de organomegalias permite hacer el diagnóstico diferencial con el resto de síndromes polipósicos.

El linfoma folicular puede manifestarse como pólipos múltiples, sin embargo pueden ser tan pequeños que a veces son indetectables por TC, o inclusive simplemente se puede ver como un engrosamiento de la pared.
Los tumores neuroendocrinos afectan más comúnmente al íleon distal y aparecen como pequeñas masas múltiples que presentan realce y que tienden a infiltrar la pared y el mesenterio adyacente causando fibrosis mesentérica y algunas veces con compromiso de los vasos e isquemia intestinal.

Los tumores tipo GIST, en el contexto de una NF tipo 1, pueden presentarse como múltiples masas intramurales o subserosas, pequeñas, bien definidas y con realce tras la administración de contraste.

Masas hipervasculares

Dentro de las masas hipervasculares encontramos los hemangiomas, los GIST de pequeño tamaño, los tumores neuroendocrinos, los tumores neuroectodérmicos y algunas metástasis.

Particularmente los GIST de gran tamaño presentan un discreto realce tras la administración del contraste, y se caracterizan por presentarse como masas heterogéneas con centro necrótico, mientras que los menores de 5 cm son hipervasculares y homogéneos.

Los tumores malignos neuroectodérmicos se localizan en la submucosa y en la muscular propia. Son tumores muy raros y que macroscópicamente pueden aparecer como masas polipoideas exofíticas e intraluminales, imitando a un GIST. De la misma manera estos también pueden aparecer como un engrosamiento de la pared imitando un linfoma o un adenocarcinoma.

Los adenomas del intestino delgado también pueden aparecer como masas hipervasculares. Por lo tanto, únicamente a través de las características radiológicas, no se pueden diferenciar con respecto a otros tumores que también se manifiestan de la misma forma. 

Tumores que se presentan como un engrosamiento parietal

Dentro de esta categoría como ya hemos mencionado anteriormente tenemos el adenocarcinoma, el linfoma, el GIST, el GNET, las metástasis (de cáncer de pulmón) y la hemangiomatosis.

El GIST, en comparación con el linfoma y el adenocarcinoma, presenta un mayor realce con contraste en las fases arterial y entérica.

El linfoma se caracteriza por comprometer la capa muscular propia de la pared intestinal, causando la inhibición de la peristalsis que origina una dilatación aneurismática y destrucción de los pliegues del intestino delgado. A diferencia del adenocarcinoma que presenta un patrón de crecimiento estenosante pudiendo generar cuadros de obstrucción intestinal.

En relación a los patrones de realce, el linfoma, con frecuencia tiene un realce homogéneo mientras que el adenocarcinoma y el GIST no.

Con respecto a la hemangiomatosis, es poco frecuente que afecte de manera difusa el intestino delgado, pero cuando lo hace se presenta como un engrosamiento de la pared que realza de manera difusa y puede presentar o no calcificaciones.

En conclusión, podemos ver que existen varios tumores que comparten hallazgos en la TC. Por lo tanto el radiólogo debe combinar las diferentes características del tumor y de esta manera llegar a hacer un diagnóstico lo más certero posible.

Valoración personal:

En general pienso que es un artículo muy completo teniendo en cuenta que se trata de una revisión de tema. Además está bien estructurado, y las tablas representan de manera sintetizada los conceptos básicos para realizar el diagnóstico diferencial. 

Sin embargo tiende a ser muy repetitivo con algunos conceptos, y me hubiese gustado que tuviese más imágenes ilustrativas.

Laura Acosta Barrios

lauriab0403@gmail.com, @lauryacosta03

Hospital Regional Universitario de Málaga, R2