Masas hepáticas que sangran, signos radiológicos con correlación anatomopatológica e impacto en el manejo.

Título de la revisión: Masas hepáticas que sangran, signos radiológicos con correlación anatomopatológica e impacto en el manejo. 

Articulo original: Thomas AJ, Menias CO, Pickhardt PJ, Shaaban AM, et al. Bleeding Liver Masses: Imaging Features with Pathologic Correlation and Impact on Management. Am J Roentgenol. 2019; 213: 1-9.

DOI: http://dx.doi.org/10.2214/AJR.19.21240

Sociedad: American Roetgen Ray Society  @arrs.org

Palabras claves: Bleeding, imaging, liver, management, masses, pathologic correlation. 

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada),  RM (resonancia magnética), HCC (carcinoma hepatocelular), HNF-1α (factor nuclear hepatocitario 1 alfa),  HELLP (hemólisis, aumento de enzimas hepáticas, plaquetopenia). 

Línea editorial del número:

El número de Julio de la American Journal of Roentgenology presenta un total 34 artículos y 5 cartas al editor. Están divididos en 11 secciones de acuerdo a la nueva estructura editorial que se publica a partir de este número y  que incluye secciones por órganos y sistemas, a las que se añaden otras como “normas y calidad en la atención sanitaria”, física médica e informática, medicina nuclear e imagen molecular, e imagen de la mujer.

La publicación se enfoca principalmente en la imagen gastrointestinal, destacando artículos de revisión relacionados con el diagnóstico de  tumores poco frecuentes, y artículos de investigación sobre la rentabilidad diagnóstica de la TC doble energía y la TC colonoscopia en tumores frecuentes como el carcinoma colorrectal. Existen otros artículos relacionados con aspectos quirúrgicos en el carcinoma de páncreas y dos interesantes revisiones sobre el donante vivo de trasplante hepático. En relación a aspectos técnicos  se incluyen artículos sobre cuantificación del hierro, de la esteatosis o estadificación de la fibrosis hepática.

En el apartado de imagen molecular y en congruencia con los artículos más relevantes, destaca un estudio sobre la utilidad de la RM en la evaluación de pacientes con neoplasias conocidas que presentan captaciones focales hepáticas sin correlación en la TC.  

En el resto de las secciones existen varios artículos con un denominador común: la disminución de la dosis de radiación con nuevos protocolos o con el uso de TC de doble energía.  Se incluyen también en varias secciones aspectos diagnósticos con métodos de inteligencia artificial.

Motivos para la selección:

Las masas hepáticas que presentan sangrado frecuentemente debutan con síntomas poco específicos, sin embargo pueden ser graves y comprometer la vida del paciente, en este caso la TC es la modalidad de elección que permite un diagnóstico rápido y eficaz. Por ello me pareció interesante revisar las masas hepáticas que pueden sangrar considerando los signos precoces  en la TC que sugieren dicha probabilidad y que también tengan impacto en el manejo de estas lesiones. Creo que dada la amplia disponibilidad de la TC y en el contexto de la patología urgente es útil esta detallada revisión que incluye desde las patologías hepáticas más frecuentes a otras muy raras. 

Resumen:

A modo de introducción el artículo cita los aspectos clínicos de las hemorragias hepáticas y hace referencia a la TC como método de elección para la valoración de estos sangrados,  poniendo énfasis en que la presentación clínica que oscila desde sangrados mínimos hasta hemorragia masiva, esta última en caso de que el hematoma se rompa hacia el peritoneo desencadenando un shock hemorrágico o síndrome compartimental.

Menciona los signos de sangrado agudo y masivo en la TC ya conocidos, como por ejemplo, focos hiperdensos intralesionales, discontinuidad en el borde hepático, etc. Así mismo, destaca la importancia de incluir en el estudio la fase arterial para planificar el  tratamiento endovascular.

Luego describe las masas hepáticas que pueden sangrar en orden de frecuencia  dividiéndolas en malignas y benignas y su probabilidad de hemorragia:

El primero que cita por ser el tumor primario más frecuente es el carcinoma hepatocelular, cuya probabilidad de hemorragia es del 5-15%. Destaca que se debe mantener un alto índice de sospecha en caso de cirrosis y sangrado hepático, ya que la presencia del mismo puede ocultar un CHC subyacente. Los signos en la TC que predisponen a la ruptura son: el grosor del parénquima hepático peritumoral y el grado de protrusión capsular. Cuando se produce ruptura intraperitoneal es necesario seguimiento para descartar diseminación intraperitoneal del tumor.

En segundo lugar menciona las metástasis hepáticas, destacando las metástasis hipervasculares  (tumores neuroendocrinos, carcinoma de células renales, melanoma, coriocarcinoma y sarcoma) como las lesiones más probables de sangrar. En el caso de las metástasis no se han establecido factores de riesgo ni porcentajes en relación con la probabilidad de sangrado.

El tercer lugar lo ocupa el angiosarcoma, un tumor muy raro. Con su ruptura se produce la siembra peritoneal del tumor, cuadro conocido como angiosarcomatosis; este  predispone a hemorragias recidivantes y es de muy mal pronóstico.

El cuarto lugar agrupa a las lesiones benignas (incidentales, traumáticas, iatrogénicas, aneurismas y pseudoaneurismas hepáticos, síndrome HELLP, peliosis), citando al adenoma hepático como la lesión con mayor probabilidad de hemorragia que se encuentra entre un 20-25 % en el caso del subtipo inflamatorio, los otros subtipos tienen menor riesgo de hemorragia. Otra lesión benigna descrita es el hemangioma cavernoso, considerado un hallazgo incidental frecuente. En ambos el riesgo de ruptura y consecuentemente de sangrado está relacionado con el tamaño de la lesión;  en el caso de adenoma si presenta un tamaño mayor de 5 cm se considera resección debido a la probabilidad de sangrado, y con respecto al hemangioma cavernoso un tamaño mayor de 11,2 cm se asocia a ruptura.

Menciona también las lesiones traumáticas y las lesiones iatrogénicas, como por ejemplo, los sangrados secundarios a la realización de biopsias, shunt portosistémicos intrahepáticos transyugulares, colocación de tubos de tórax, procedimientos percutáneos biliares y ablación; y las relacionadas con procedimientos quirúrgicos como el posicionamiento del trocar en laparoscopias, resecciones hepáticas o trasplante. 

Con respecto a los aneurismas hepáticos, segundos en localización luego de los aneurismas esplénicos también es el tamaño el factor limitante para la predisposición a sangrado y consecuentemente para su tratamiento (cuando son mayores de 2 cm o sintomáticos), mientras que los pseudoaneurismas se tratan siempre.

Abordando ya entidades más raras se describe el síndrome HELLP, en el que se produce trombosis sinusoidal que causa hematoma periportal, poniendo énfasis en que el diagnóstico precoz es crucial en estos pacientes. Si existe hemorragia son tributarios de embolización o laparotomía. 

Por último una entidad muy rara y que se asocia a múltiples condiciones es la peliosis hepática que posee un signo característico, el “target sign”,  que se caracteriza por un punto de realce central y progresivo centrífugo en las cavidades pelióticas. Cuando es asintomática el tratamiento es conservador.

Como cierre, el artículo menciona otras causas raras de hemorragia hepática espontánea como la hiperplasia nodular focal, cistoadenoma biliar, amiloidosis, trastornos del tejido conectivo, etc.

Valoración personal: 

Me parece completa la revisión del artículo sobre las masas hepáticas que pueden sangrar detallando tanto los factores predisponentes, el abordaje terapéutico y el seguimiento, cuando estos están claramente establecidos. Los casos expuestos en las imágenes son variados y bastantes representativos. Considero que puede ser un poco tedioso la forma en que describe las lesiones hepáticas más frecuentes como las lesiones neoplásicas primarias, metastásicas y las benignas como los adenomas, redundando en detalles generales, así como la escasa correlación anatomopatológica de muchas de las lesiones descritas.

Marina Aurora Depetris.

marinadepetris1976@gmail.com.

Hospital 12 de Octubre, Madrid.