Artículo original: El-Ali AM, Davis JC, Cickelli JM, Squires JH. Contrast-enhanced ultrasound of liver lesions in children. Pediatr Radiol. 2019;49(10):1422-1432.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00247-019-04361-0
Sociedad: Society for Pediatric Radiology (@SocPedRad).
Palabras clave: children, contrast-enhanced ultrasound, lesion, liver, oncology.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: RM (resonancia magnética), TC (tomografía computarizada), CEUS (ecografía con contraste), FDA (Food and Drug Administration).
Línea editorial del número: Pediatric Radiology publica 18 artículos en este número que versan sobre la imagen en oncohematología pediátrica, todo ello resultado de las jornadas que tuvieron lugar en el St. Jude Children’s Research Hospital en Memphis, el año pasado. Entre los artículos más destacados, llaman la atención varios sobre el seguimiento de pacientes con linfoma y otro sobre los nuevos criterios de respuesta del neuroblastoma.
Motivo para la selección: He seleccionado este artículo porque la FDA ha aprobado recientemente el empleo del contraste ecográfico intravenoso (microesferas de hexafluoruro de azufre) en población pediátrica, lo que permite abordar el diagnóstico diferencial de las lesiones hepáticas en niños, especialmente en pacientes oncológicos, con otra modalidad de imagen además de RM y TC.
Resumen: La técnica de imagen inicial para el estudio del hígado pediátrico es la ecografía. La ecografía convencional es una herramienta de cribado excelente, aunque muestra baja especificidad en comparación con TC y RM. Sin embargo, estas técnicas tienen otras desventajas como la necesidad de sedación, el empleo de radiaciones ionizantes o de medios de contraste basados en yodo o gadolinio. La CEUS no precisa de sedación y permite el estudio a pie de cama.
Los medios de contraste basados en burbujas de hexafluoruro se eliminan mediante la respiración y tienen un perfil más seguro que otros medios de contraste. La CEUS generalmente tiene mayor disponibilidad, lo que disminuye los tiempos de espera y ansiedad de los padres en el contexto de la aparición de una lesión hepática en un paciente oncológico pediátrico.
La caracterización de lesiones hepáticas focales es una de las indicaciones más frecuentes de la ecografía con contraste. Permite la evaluación de estas como benignas con una especificidad del 98%, lo que es particularmente importante en pacientes oncológicos.
Aunque tiene muchas ventajas, también tiene ciertas limitaciones respecto a otras pruebas de imagen (TC y RM). Su valor diagnóstico disminuye, al igual que en la ecografía convencional en pacientes de gran tamaño o con lesiones profundas. Además, se precisa de dos operadores, uno que administre el contraste y otro que realice la exploración. Otra desventaja podría ser la capacidad limitada de explorar más de dos lesiones al mismo tiempo y no permite el estadiaje. Al igual que otras técnicas que emplean contraste precisa de un acceso vascular.
La CEUS debe ir siempre precedida de una ecografía convencional y estudio Doppler, si la lesión detectada es indeterminada, se debe asegurar un adecuado campo de visualización. Se requiere un software específico para el empleo de contraste.
La inyección de contraste debe ser lenta y seguida de un bolo de suero salino, tras la misma se debe iniciar un cronómetro, y comenzar el estudio focalizado de la lesión durante los primeros 60 segundos y posteriormente seguir el estudio, de manera intermitente (para impedir la rotura de burbujas) hasta los 6 minutos o hasta que lave completamente el parénquima hepático.
Los contrastes ecográficos son exclusivamente intravasculares, para la interpretación de los hallazgos se debe tener en cuenta que no habrá fase de equilibrio ni intersticial. Generalmente las lesiones que realzan igual o más que el parénquima en fase portal son de carácter benigno, mientras que la ausencia de realce o lavado en fase portal o tardía, indica malignidad.
Lesiones neoplásicas benignas:
Hemangioma: el hemangioma hepático infantil es la lesión benigna más frecuente en la edad pediátrica. Son tumores vasculares y no están presentes en el nacimiento. Muestran realce arterial con llenado centrípeto rápido y realce mantenido en fase portal, en contraposición las metástasis muestran lavado en fase portal.
El hemangioma congénito es una lesión solitaria, que ya está presente en el nacimiento. Hay varios tipos según el comportamiento: RICH (involución rápida), NICH (no involucionan) y PICH (involucionan parcialmente). Presentan un patrón de captación similar al hemangioma hepático infantil, pero con realce más heterogéneo en fase arterial con llenado completo o incompleto en fase tardía.
Adenoma hepatocelular: al contrario que otras lesiones benignas, suelen ser sintomáticas por el riesgo de sangrado, además tienen riesgo de transformación en carcinoma hepatocelular. En ecografía convencional muestra un aspecto variable. Son lesiones hipervasculares, con llenado centrípeto o heterogéneo y con un realce marginal mantenido, puede simular un hepatocarcinoma cuando lava en fase tardía.
Lesiones benignas no neoplásicas:
Quiste simple: normalmente no requiere más estudio que la ecografía convencional, pero en ocasiones puede requerir ecografía con contraste para certificar la ausencia de metástasis en aquellos pacientes con alta probabilidad pretest. Muestra ausencia de realce en todas las fases del estudio.
Malformación venosa (hemangioma benigno): en niños más mayores y adultos es la lesión más frecuente. En niños con hígado sano, se ve como un nódulo bien delimitado e hiperecogénico. Sin embargo, hay metástasis que pueden mostrar este patrón. Los hemangiomas presentan realce arterial periférico de aspecto nodular con llenado sostenido en fases tardías, no muestra realce vascular lineal, al contrario que la hiperplasia nodular focal o el carcinoma hepatocelular.
Hiperplasia nodular focal: su apariencia es inespecífica en ecografía convencional, con captación de aspecto estrellado en fase arterial con una arteria tortuosa y llenado posterior tras la administración de contraste. Se puede visualizar una cicatriz central.
Depósito graso focal: se suele visualizar como un área hiperecoica cercana al ligamento falciforme. Sin embargo, sí muestra apariencia atípica, se puede confirmar con RM o con CEUS, que mostrará un patrón de realce similar o discretamente menor que el parénquima circundante.
Absceso hepático: la apariencia en ecografía convencional del absceso hepático puede resultar confusa debido al componente de licuefacción, pudiendo simular una masa. De manera similar al quiste, el absceso muestra ausencia de realce interno en todas las fases, aunque puede asociar discreto hiperrealce perilesional.
Nódulos de regeneración: tienen apariencia variable en ecografía convencional, con hallazgos similares a los nódulos displásicos y al carcinoma hepatocelular bien diferenciado. Tras la administración de contraste ecográfico muestra realce similar al parénquima hepático, aunque puede verse discretamente hipoecogénico respecto al resto del parénquima en fase arterial. No presenta lavado precoz del contraste.
Lesiones malignas
La lesión hepática maligna en edad pediátrica más frecuente son las metástasis, que suelen tener un patrón de realce arterial variable pero que se caracterizan por lavar en fase portal. Sin embargo, en pacientes de menor edad, el hepatoblastoma es la neoplasia maligna más frecuente. La apariencia en CEUS no está bien descrita, si bien parece que muestra lavado de contraste similar al de otras lesiones malignas. El carcinoma hepatocelular, clásicamente, muestra realce arterial precoz con discreto lavado en fase tardía.
Valoración personal: El artículo tiene como punto fuerte lo novedoso del tema, además muestra de manera clara y accesible las características principales de cada lesión. Sin embargo, como punto débil se aprecia la escasez de bibliografía sólida, con falta de un mayor tamaño muestral y de estudios con mejor nivel de evidencia científica.
Celia Astor Rodríguez
Complejo Hospitalario de Toledo, R4
celia.astor@gmail.com
cbseram.com 
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