Papel de la imagen en la selección de pacientes con ictus candidatos a terapia endovascular

Artículo seleccionado: Kambiz N, Yu S, Pooja K, Prestigiacomo CJ, Puig J, Vagal. Imaging-based Selection for Endovascular Treatment in Stroke. Radiographics. 2019;39(6):1696–1713.

DOI: https://doi.org/10.1148/rg.2019190030

Sociedad: Radiological Society of North America @RSNA

Palabras clave: N/A

Abreviaturas y acrónimos utilizados: AHA (American Heart Association), ACVIA (accidente cerebrovascular isquémico agudo), ASA (American Stroke Association), ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score), FLAIR (fluid-attenuated inversion-recovery), EGR (eco de gradiente) CBF (cerebral blood flow), DWI (diffusion-weighted imaging), TVE (tratamiento endovascular), OGV (oclusión de gran vaso), ACM  (arteria cerebral media), NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale)

Línea editorial del número: En octubre de cada año, además de su número bimensual (septiembre-octubre), Radiographics publica un monográfico especial. Esta vez se centra en las emergencias neurorradiológicas, aportando una valiosa fuente educativa de actualización, útil tanto para radiólogos noveles como experimentados. Se podrían destacar una revisión de patrones de imagen en enfermedades tóxicas y metabólicas cerebrales u otra de aproximación diagnóstica a la alteración de señal medular, aunque la verdad es que cualquiera de los artículos de este monográfico podría haber sido destacado, al revisar temas que afronta el radiólogo general o neurorradiólogo en un gran número de guardias.

Motivos para la selección del artículo: decidí elegir este artículo debido al creciente número de pacientes con ACVIA sometidos a terapia endovascular, a que las guías clínicas cada vez dan una importancia mayor al diagnóstico por imagen e incluyen nuevas técnicas para la selección de pacientes candidatos a los diversos tratamientos del ictus agudo. 

Resumen: 

En el artículo se comentan las modalidades de imagen disponibles para el manejo del ACVIA en base a las recomendaciones de las guías clínicas AHA-ASA de 2018. También se describe cómo las diferentes pruebas de imagen ayudan en la selección del abordaje terapéutico intervencionista.

La TEV ha producido una revolución en el tratamiento del ACVIA debido a que diferentes ensayos clínicos han respaldado fuertemente su utilidad en un contexto variado: ictus con OGV que involucran a la circulación anterior, ACVIA con OGV en “ventana temprana” (menos de 6h del inicio sintomático) y más recientemente también en “ventana tardía” (menos de 24h).

El “endpoint” de la imagen en el infarto cerebral isquémico es optimizar la selección de pacientes para conseguir una TEV segura y eficiente. La importancia de la realización de las pruebas de imagen depende directamente de si la información obtenida vale el tiempo empleado, dada la trascendencia crítica del tiempo en la eficacia de las terapias de reperfusión.

Imagen por TC:

Se recomienda la adquisición del estudio multimodal dentro de los 20 minutos siguientes a la llegada a urgencias como mínimo en el 50% de pacientes candidatos a terapia de reperfusión. Consiste en una TC sin contraste para descartar hemorragia intracraneal e identificar cambios isquémicos tempranos (utilizando la escala ASPECTS), angioTC para detectar OGV y estudio de perfusión para evaluar el tejido recuperable (penumbra y core). 

Imagen por RM:

Para ser útil y comparable con la TC debe incluir secuencias de DWI (detecta cambios isquémicos tempranos, modalidad de imagen más sensible para evaluar la isquemia temprana y volumen de core), FLAIR y EGR (detectan hemorragia intracraneal), angioRM (anatomía vascular) y perfusión (penumbra). Cabe destacar que la DWI es la secuencia recomendada en la selección de pacientes en ventana tardía para trombectomía.

Colateralidad:

Una reserva pobre de arterias colaterales se asocia con un núcleo isquémico más grande y peor resultado funcional. Aunque la angioTC es la técnica más utilizada, falta consenso sobre cuál es la prueba de imagen óptima, número de fases requeridas y su papel en la modificación del efecto del tratamiento. La colateralidad pobre se relaciona con una tasa de crecimiento del infarto más rápida y viceversa. Por ello, en los candidatos a trombectomía que están siendo trasladados a un centro con unidad especial de ACVIA se podría justificar repetir las imágenes para identificar a los progresores rápidos. La información colateral también se puede evaluar con imágenes de perfusión.

Selección del tratamiento basado en la imagen:

  • Ventana temprana (menos de 6h): son aquellos pacientes con sospecha de OGV de la circulación anterior de menos de 6 horas de evolución, la TC sin contraste y la angioTC pueden proporcionar información de imagen suficiente para determinar qué pacientes son candidatos a TEV. Los pacientes con oclusión de la arteria carótida interna intracraneal (ICA) y/o M1 y ausencia de un core de infarto grande en la TC sin contraste (ASPECTS ≥ 6) se consideran candidatos seguros para TEV. Si se utiliza RM, se pueden usar ASPECTS DWI ≥ 6 y establecer OGV con angioRM.
  • Ventana tardía (6-24h): aquellos con OGV entre 6 y 24 horas tras el inicio clínico o con tiempo desconocido, las imágenes de perfusión proporcionan información adicional sobre el núcleo predicho, la penumbra recuperable y el mismatch para seleccionar pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse del tratamiento en momentos posteriores. El papel del flujo colateral cobra importancia en la ventana tardía para distinguir la isquemia rápidamente progresiva versus lenta o irreversible. En la angioTC, la circulación colateral moderada o buena generalmente se define como la repleción del 50% o más de la circulación arterial pial de la ACM.

Subgrupos de pacientes con limitada evidencia

  • NIHSS bajo: la mayoría de los ensayos sobre trombectomía han utilizado un umbral de puntuación NIHSS>6 como criterio de selección para ser candidato a TEV. Solo 14 de 1740 pacientes en los recientes ensayos controlados aleatorios tuvieron una puntuación NIHSS basal baja (≤5).
  • Oclusión distal: en las oclusiones de ACM a nivel de M3 o más distales y las oclusiones de la arteria cerebral anterior, se carece de consenso sobre la efectividad y la seguridad de la TEV.
  • Gran core isquémico: no existe evidencia de nivel I sobre el manejo de pacientes con ACVIA con ASPECTS <6 o volumen de core > de 50-70 ml. 
  • OGV de circulación posterior: no hay ensayos controlados aleatorizados de TEV para el ACVIA de esta entidad. Actualmente se recomienda TEV con recomendación clase IIa, nivel de evidencia B, para aumentar las probabilidades de éxito clínico.
  • OGV >24h: actualmente la evidencia es insuficiente para establecer recomendaciones.

Conclusión

Las pruebas de imagen juegan un papel crítico en la selección de pacientes con ACVIA para TEV. En aquellos que se encuentran dentro de la “ventana temprana” (<6 horas) es suficiente realizar TC sin contraste y angioTC. Para los de ventana tardía (6–24 horas), las secuencias de perfusión adicionales (TC y RM) o DWI permiten evaluar el núcleo isquémico, la penumbra y el mismatch. No obstante sigue habiendo subgrupos de pacientes en los cuales no existe evidencia sobre el tratamiento óptimo.

Valoración personal:

Me ha parecido un artículo muy apropiado para conocer la rentabilidad de las diferentes pruebas de imagen ante el ACVIA, ofrece un buen resumen de los resultados de los ensayos clínicos más potentes y presenta una bibliografía extensa e imágenes muy ilustrativas.

Como limitaciones, en mi opinión, se echa en falta alguna tabla o esquema que resumiera o propusiera un algoritmo de imagen ante los diferentes tipos de pacientes con ACVIA.

Enrique Álvarez Arranz

Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, R4.

kikealvarez86@gmail.com, @kike_irad 

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Publicado en Radiographics, Revistas

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