Evaluación ecográfica de varicoceles: pautas y recomendaciones de la sociedad de radiología europea urogenital y del grupo de trabajo escrotal y de imágenes del pene (ESUR-SPIWG) para detección, clasificación y estimación de grado

Artículo original: Freeman S, Bertolotto M, Richenberg J, et al. Ultrasound evaluation of varicoceles: guidelines and recommendations of the European Society of Urogenital Radiology Scrotal and Penile Imaging Working Group (ESUR-SPIWG) for detection, classification, and grading. Eur Radiol. 2020; 30:11-25. 

DOI: https://doi.org/10.1007/s00330-019-06280-y

Sociedad: European Society of Radiology @myESR 

Palabras clave: varicocele, scrotum, infertility male, ultrasonography,  ultrasonography Doppler.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada), ESUR-SPIWG (sociedad de radiología europea urogenital y el  grupo de trabajo escrotal y de imágenes del pene).

Línea editorial del número:  

European Radiology es la revista oficial de la European Society of Radiology. De carácter internacional, dedicada a la práctica, investigación, tecnología y educación acerca de todo tipo de técnicas radiológicas y centrada en combinar de manera equilibrada artículos de revisión, originales y comunicaciones de congresos europeos. 

Entre los 66 artículos que se pueden leer en el número de este mes destacan aquellos en los que se habla sobre la patología mamaria, dentro de los cuales resalto uno sobre la necesidad de las curvas de tiempo de la intensidad de la señal en la era de la imagen ponderada en difusión. Además, existen otros que revisan temas tales como un análisis de la osteoartritis tibiofemoral basado en las mediciones de la morfología patelofemoral y sus asociaciones con el daño estructural. Dentro del área urogenital aparte del artículo que he elegido, destaco dos de ellos, uno que trata sobre la diferenciación y clasificación por concentración de yodo en TC de energía dual entre el carcinoma papilar versus el carcinoma de células renales de células claras y el otro sobre la predicción de la extensión extraprostática en imágenes de resonancia magnética multiparamétrica en pacientes que han tenido cáncer de próstata.

Motivo para la selección:  

La ecografía por sospecha o filiación del grado de varicocele es una práctica muy demandada, pero no había aún un consenso clínico-radiológico claro. Elegí este artículo porque es un resumen de las guías de la ESUR-SPIWG sobre la estandarización de la evaluación de varicoceles e incluye información acerca de la técnica del examen, la interpretación de las imágenes y sobre la clasificación e informes.

Resumen

Aunque a menudo los varicoceles se detecten de manera incidental son un problema común y son más frecuentes en pacientes con infertilidad o molestias escrotales crónicas. La evaluación clínica de esta patología no es fiable y depende mucho de la experiencia del clínico. La ecografía es la modalidad de imagen de elección para el diagnóstico y estadiaje de esta entidad, aunque la necesidad de su realización se debate y no hay consenso sobre la técnica, los criterios diagnósticos y la clasificación que debería utilizarse. Con todas estas incertidumbres, el grupo de redacción de directrices del ESUR-SPIWG emprendió una revisión de la literatura con el objetivo de producir recomendaciones basadas en la evidencia para estandarizar tanto la técnica como la interpretación ecográfica.

El grupo de trabajo de la ESUR-SPIWG elaboró 15 preguntas clave que se plantean en el día a día a la hora de realizar la ecografía por sospecha de varicocele. Estas preguntas se transfirieron a bases de datos que recogían todos los artículos publicados hasta el 2018 en varios idiomas sobre la ecografía del varicocele. Después la búsqueda, el grupo de estudio de la ESUR-SPIWG analizó los datos recogidos y creó estas recomendaciones:

  1. Se pueden obtener distintos resultados en el mismo paciente dependiendo del sistema de clasificación utilizado. 
  2. Dada la variabilidad metodológica que existe en las mediciones del diámetro venoso en la evaluación del varicocele, es de vital importancia documentar la posición del paciente, si la medición se realizó en reposo o durante la maniobra de Valsalva y la ubicación de las venas medidas con respecto al cordón espermático o testículo.
  3. El volumen testicular debe medirse en todos los casos, ya que se correlaciona con la función testicular tanto en pacientes infértiles como en pacientes con varicocele. Se ha demostrado que la más precisa es la fórmula de Lambert (V = longitud × ancho × altura × 0.71).
  4. Se requiere un protocolo estandarizado con un examen bilateral  en escala de grises y Doppler color, además de un análisis Doppler espectral. Dichas imágenes se tomarán con el paciente en decúbito supino y en bipedestación, durante la respiración espontánea y durante la maniobra de Valsalva.
  5. Demostrar y evaluar el reflujo en pacientes con varicocele es la parte más importante del estudio de la ecografía Doppler, por eso el examen debe complementarse con un análisis Doppler espectral. La duración del reflujo es un parámetro esencial a medir y la medición de la velocidad máxima de reflujo es opcional.
  6. El reflujo en las venas testiculares que dura más de 2 segundos con el paciente de pie y durante la maniobra de Valsalva debe considerarse anormal.
  7. No hay datos suficientes para recomendar el uso de mediciones de velocidad máxima de reflujo como factor para determinar la necesidad de tratamiento quirúrgico, ya que la corrección del ángulo no se realizó en ninguno de los artículos examinados y, por lo tanto, las mediciones de velocidad no pueden considerarse exactas.
  8. Al emitir informes sobre pacientes con varicoceles, se debe describir la técnica. Según el SPIWG, éste debería incluir:
    • Volumen testicular, ecogenicidad y ecotextura.
    • Anomalías testiculares o extratesticulares.
    • Presencia de varices en la ecografía en modo B, color y  Doppler y su relación con los testículos (canal inguinal, supratesticular, peritesticular e intratesticular).
    • Diámetro de la vena más grande medido en bipedestación y durante la maniobra de Valsalva.
    • Cambios de flujo en Doppler color y espectral según la posición del paciente, antes y durante Valsalva. 
    • La evaluación de la velocidad máxima de reflujo es opcional.
  9. No se considera obligatorio clasificar varicoceles de acuerdo con un sistema de grados pero, si se utiliza, se recomienda la clasificación de Sarteschi.
  10. La evaluación del flujo sanguíneo intratesticular en pacientes con varicocele es un campo de investigación aún activo. En la actualidad, no se recomienda en la práctica clínica.
  11. Se debe realizar una ecografía Doppler color bilateral en pacientes con varicoceles del lado izquierdo, ya que con frecuencia revelarán hallazgos sugestivos de  varicocele subclínico en el lado contralateral. En pacientes con un varicocele clínico derecho aislado, la ecografía puede extenderse al abdomen para buscar patología abdominal y retroperitoneal, así como anomalías congénitas vasculares.
  12. En casos de pacientes con varicoceles subclínicos, se recomienda el seguimiento por imagen en todos los adolescentes que no se han sometido a reparación quirúrgica y en adultos jóvenes con análisis de semen normales y volumen testicular normal.
  13. Después de la reparación del varicocele, la ecografía puede usarse para identificar las complicaciones tempranas del postoperatorio. El análisis de esperma es la principal prueba de seguimiento después de la reparación del varicocele. Los datos disponibles no respaldan el uso rutinario del ultrasonido. La ecografía Doppler color está indicada para aquellos pacientes en los que tras la cirugía, el análisis de esperma sigue siendo insatisfactorio para determinar persistencia o recurrencia del varicocele.
  14. Se recomienda una ecografía de extensión abdominal en niños menores de 9 años que presentan un varicocele agudo, sobretodo si el varicocele es grande, de inicio reciente, y persiste con el  paciente en supino.
  15. En los pacientes con sospecha de varicocele detectado clínicamente, se debe considerar la posibilidad de que tengan otro tipo de diagnósticos diferenciales (espermatoceles, quistes, ectasia tubular, cambios post vasectomía, síndrome de Zinner, malformaciones arteriovenosas, angiomas cavernosos y linfangiomas). El diagnóstico correcto generalmente se puede hacer combinando las características de ultrasonido Doppler y escala de grises.

Valoración personal:  

La lectura de este artículo me ha parecido muy entretenida ya que está muy bien estructurado y las tablas e información adicional que aporta son muy ilustrativas. Antes de realizar las recomendaciones sin más, los autores crean un breve resumen del por qué han llegado a plantearse esta pregunta y además explican respuestas fisiopatológicas muy útiles y concluyentes. 

La creación de estas recomendaciones por parte de la ESUR y el SPIWG  replantea si el protocolo de imágenes que realizamos en el día a día es el correcto y si el informe está realmente completo. 

Estela Mendoza Bielsa 

Hospital Sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat, TSIDMN 

emendoza@sjdhospitalbarcelona.org 

@ecografiaenmodo

Acerca de

Técnico Superior en Imagen para el Diagnóstico

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Publicado en European Radiology, Revistas

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