Artículo original: Premat K, Dechartres A, Lenck S et al. Rescue stenting versus medical care alone in refractory large vessel occlusions: a systematic review and meta-analysis. Neuroradiology. 2020; 62(5):629–637.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00234-020-02360-9
Sociedad: European Society of Neuroradiology (@ESNRad)
Palabras clave: stroke, thrombectomy, endovascular recanalization, reperfusion.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: TM (trombectomía mecánica), SPI (stent permanente intracraneal), OGV (oclusión de gran vaso), HICS (hemorragia intracraneal sintomática), mTICI (siglas en inglés, modified thrombolysis in cerebral infarction), PSM (siglas en inglés, proportion score matching), mRS (siglas en inglés, modified Rankin Scale), ASPECTS (siglas en inglés, Alberta Stroke Programme Early CT Score).
Línea editorial del número: la revista Neuroradiology es la publicación oficial de la Sociedad Europea de Neurorradiología, la Sociedad Japonesa de Neurorradiología y de las sociedades de otras 20 nacionalidades más. El número de mayo consta de trece artículos, de los cuales destacan una revisión sobre la embriología, función y fisiopatología del esplenio del cuerpo calloso; siete artículos dedicados a la neurorradiología diagnóstica, funcional, pediátrica e intervencionista, entre los cuales se encuentra el artículo que se revisa, y una guía sobre la RM funcional del lenguaje en casos de epilepsia.
Motivo para la selección: aunque la trombectomía mecánica en ictus isquémicos agudos debidos a oclusiones de grandes vasos se ha establecido en la práctica clínica diaria y es efectiva en la gran mayoría de los casos, todavía existe un bajo grado de evidencia sobre el manejo de aquellos casos en los que no se consigue la recanalización. Se ha observado que los stents de rescate pueden ser una terapia efectiva, sin embargo, la necesidad de una terapia antiagregante agresiva limita su aplicación. Es necesaria la investigación en este campo mediante ensayos clínicos y estudios como este para poder establecer unos protocolos válidos y conocer qué perfil de pacientes se beneficiarán más de dicha técnica.
Resumen:
Aunque la TM se ha convertido en uno de los tratamientos más eficientes de la medicina intervencionista y su uso en la práctica habitual está establecido desde hace unos años, el porcentaje de casos con ausencia de recanalización tras esta técnica (mTICI < IIa) todavía asciende desde un 10 a un 30%, según estudios aleatorizados, con el consecuente mal pronóstico para los pacientes. Las causas de esta tasa alta de fallos se deben a la imposibilidad de alcanzar el sitio de la oclusión o, más frecuentemente, a la incapacidad de extraer el trombo.
En este segundo grupo tiene especial relevancia la composición y etiología de la oclusión. Se ha observado que en las oclusiones de vasos intracraneales que son debidas a trombosis in situ (de un 25 a un 47%), la probabilidad de recanalización con los actuales dispositivos de TM es mucho menor que en los de etiología trombo-embólica, e incluso puede derivar en una reoclusión precoz por mecanismos de activación plaquetaria. En el ámbito de la cardiología, donde existe dominancia del mecanismo aterotrombótico, se ha observado que la aspiración del trombo no es efectiva y, por tanto, el tratamiento radica en el uso de stents coronarios. Por ello, el uso de SPI se ha ido extendiendo como tratamiento de rescate tras TM fallida; sin embargo, esto conlleva un régimen agresivo de terapia antiagregante que puede aumentar las tasas de sangrado intracraneal y, por tanto, empeorar el pronóstico del paciente.
Aunque todavía no existen ensayos clínicos aleatorizados al respecto, disponemos de recientes metaanálisis que sugieren que la colocación de SPI de rescate es una terapia efectiva y segura, pero no aportan la evidencia suficiente por no incluir, la mayoría de ellos, un grupo control. Además, tampoco incluyen el reciente estudio publicado al respecto por Peng et. al; aunque todavía observacional, es un estudio multicéntrico e incluye el mayor número muestral hasta la fecha, un grupo control y emplea el método de emparejamiento más robusto para eliminar las diferencias observadas por variabilidad entre los grupos (PMS).
El objetivo del presente metaanálisis es comparar los resultados clínicos de pacientes tratados con SPI más cuidados médicos habituales versus sólo cuidados médicos habituales para conocer si hay diferencias significativas en el resultado clínico a los 90 días (valorado mediante la escala mRS, siendo 0-2 una evolución favorable), mortalidad o HICS.
Se realizó una búsqueda sistemática de estudios desde enero de 2015 (momento en el que la TM empezó a ser el procedimiento estándar en los ictus isquémicos), hasta septiembre de 2019, incluyendo finalmente un total de cuatro estudios y 352 pacientes. Los criterios de inclusión fueron cuatro: estudios que comparasen pacientes con colocación de SPI en las 48 horas después de un ictus isquémico secundario a OGV y después de al menos un intento de TM, con pacientes que recibieron sólo los cuidados habituales para oclusiones refractarias; que la publicación fuera revisada por pares; mínimo cinco pacientes, y disponibilidad del mRS a los 90 días. Los criterios de exclusión fueron también cinco: falta de grupo control, oclusión en tándem, estudios no publicados en inglés, estudios no realizados en humanos y período de inclusión antes del uso estándar de los stent retrievers en TM.
De los 352 pacientes incluidos, 149 fueron tratados con SPI tras TM fallida (grupo SPI) y 203 recibieron sólo el tratamiento médico habitual (grupo control). Las características de cada grupo en edad, NIHSS, vaso ocluido, ASPECTS, fibrinolisis y tiempo hasta la punción no mostraron diferencias significativas.
En cuanto a los resultados, en el grupo SPI se consiguió recanalización (mTICI ≥ IIb) en un 64.6 – 91.7 % de los pacientes, obteniendo mejores resultados clínicos a los 90 días que en el grupo control (OR, 2.87; 95% CI, 1.77–4.66), y siendo éstos similares a los esperables para una TM no fallida. La mortalidad fue significativamente menor en el grupo PSI (OR, 0.39; 95% CI, 0.16–0.93; I2=43%). Las tasas de independencia funcional a los 90 días y de mortalidad en el grupo control fueron similares a las de los grupos controles de los primeros estudios aleatorizados que evaluaban la TM. Las tasas de HICS fueron elevadas según lo esperable, pero no se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos (OR, 0.68; 95% CI, 0.37–1.27; I2=0%); sin embargo, este dato merece una apreciación. En dos de los estudios, los pacientes seleccionados para SPI tenían mayores valores de ASPECTS que aquellos que no, por lo que se puede deducir que el volumen del infarto se ha tenido en consideración para la toma de decisiones y que, probablemente, en valores de ASPECTS más bajos habría más tasa de HICS. Además, en el grupo control se usaron antitrombóticos intraarteriales, lo cual pudo haber sobreestimado las hemorragias en este grupo.
Las limitaciones de este metaanálisis son, a parte de las inherentes a su carácter observacional, que incluye estudios con pequeños tamaños muestrales; que la selección de pacientes para SPI dependió de la experiencia del intervencionista y no fue protocolizada; que los estudios contemplan sólo ventanas de menos de seis horas, y la alta heterogeneidad de tratamientos antitrombóticos usados y de aplicación de otras técnicas como la angioplastia con balón.
Por lo tanto, el presente metaanálisis refuerza la evidencia disponible sobre la efectividad y seguridad del SPI como rescate en TM fallidas, sin embargo, es necesaria la realización de ensayos clínicos para demostrar su eficacia – sobre todo en los casos más dudosos con volúmenes de infarto mayores y ventanas temporales más amplias – y elaborar protocolos de actuación adecuados.
Valoración personal:
La aplicación de los avances de la radiología intervencionista a los ictus me parece especialmente importante dado que cada vez tenemos una mayor esperanza de vida y una población más envejecida. Por tanto, es esperable que la incidencia de esta patología vaya en aumento y sea necesario reducir la tasa de trombectomías fallidas al mínimo posible. La evidencia disponible no permite el uso de stents en la práctica diaria y la decisión continúa en manos del intervencionista, aunque sugiere que ésta es una práctica de rescate efectiva y segura para muchos de los pacientes, y demuestra la necesidad de llevar a cabo estudios experimentales para dilucidar qué perfil de pacientes se beneficiaría más de esta técnica.
Es un artículo corto, sencillo de leer y entender, con una bibliografía completa y muy reciente. Se acompaña de dos tablas, un esquema y un forest plot que ayudan a la comprensión del mismo.
Celia Alonso Rodríguez
Hospital Universitario La Princesa, R1
alonsorodriguezcelia@gmail.com
cbseram.com 
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