Artículo original: Wang DC, Jang HJ, Kim TK. Characterization of Indeterminate Liver Lesions on CT and MRI With Contrast-Enhanced Ultrasound: What Is the Evidence?. AJR Am J Roentgenol. 2020;214(6):1295‐1304.
DOI: https://doi.org/10.2214/AJR.19.21498
Sociedad: American Journal of Roentgenology (@ARRS_Radiology)
Palabras clave: contrast-enhanced ultrasound, CT, diagnosis, liver neoplasms, MRI.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: CEUS (Contrast-Enhanced Ultrasound), TC (Tomografía Computarizada), RM (Resonancia Magnética), CHC (carcinoma hepatocelular), CCI (colangiocarcinoma intrahepático), S (sensibilidad), E (especificidad), LR / LI-RADS (Liver Imaging Reporting and Data System), AH (adenoma hepático), HNF (hiperplasia nodular focal), EFSUMB (Federación Europea de Sociedades de Ultrasonidos en Medicina y Biología), IR (insuficiencia renal).
Línea editorial del número:
El número de junio de la revista AJR consta de un total de 30 artículos, centrándose especialmente en la imagen genitourinaria, sobre todo a expensas de trabajos sobre la imagen prostática. De estos, destacaría uno sobre la RM multiparamétrica en el que se revisan los hallazgos principales y los pitfalls que se pueden encontrar en este tipo de estudio. Tras la imagen genitourinaria, la radiología pediátrica es la que abarca más trabajos, destacando uno acerca de los tipos y clasificación de las fracturas vertebrales cervicales en niños. Dado el contexto sanitario actual, no es de extrañar que se incluyan dos artículos sobre el COVID-19, ambos centrados en el papel del estudio de TC.
Motivos para la selección:
El estudio de una lesión focal hepática por TC o RM en muchas ocasiones no es concluyente, lo que obliga a plantearse y conocer otras opciones diagnósticas. A este respecto, el papel de la CEUS puede ser determinante y ahorrarle al paciente una biopsia innecesaria. Por esto, me pareció muy interesante esta revisión sobre la evidencia actual de su papel ante lesiones focales hepáticas indeterminadas por TC y/o RM, que valora en qué situaciones ha demostrado ser de utilidad y en cuáles no tanto.
Resumen:
Las características de la CEUS representan algunas de sus ventajas con respecto a la TC y RM:
– Emplea contraste de microburbujas con un excelente perfil de seguridad y compuesto por gas perfluorocarbonado cubierto por una fina capa de lípidos. Es puramente intravascular, permitiendo una visualización directa de la vascularización y perfusión de la lesión a estudio.
– Las microburbujas se eliminan del espacio intravascular varios minutos después de la inyección, así que, en caso de una primera evaluación no concluyente o ante la necesidad de estudiar varias lesiones en el mismo paciente, se puede repetir la dosis de contraste.
– Tras administrar el contraste, se obtienen imágenes de cine continuas que permiten visualizar el pico de realce arterial de la lesión, tras lo que se adquieren imágenes intermitentes hasta 4 o 6 minutos después de la inyección. Esta visualización en tiempo real una ventaja para detectar el realce arterial de una lesión con respecto a la TC y RM,donde a veces no se consigue una óptima adquisición de esta fase.
– En el plano de exploración, pueden eliminarse las microburbujas aplicando un índice mecánico más alto. Esto permite valorar el patrón de realce arterial de forma repetida con una sola inyección.
Evidencia acerca del papel de la CEUS en diferentes escenarios
- Detección del hiperrealce en fase arterial en pacientes con alto riesgo de CHC, característica con elevada especificidad para su diagnóstico:
– Una de las indicaciones principales de la CEUS, es la caracterización de nódulos hepáticos indeterminados en TC y/o RM por la ausencia de realce arterial. Si bien el pequeño tamaño muestral y la variabilidad de modalidades comparadas con esta técnica no permiten agrupar los resultados de los estudios publicados a este respecto, los datos de estos sí corroboran la importancia de su papel en la detección del hiperralce arterial en estos casos y, por tanto, en la reducción del número de biopsias.
– Otra posibilidad que puede ocurrir en la fase arterial del estudio de TC o RM, es la visualización de pseudolesiones vasculares por presencia de shunts arterioportales. Estos no se visualizan ecográficamente como nódulos, por lo que aquí la CEUS sería de utilidad.
- Diferenciación entre CHC y CCI:
El sistema CEUS LI-RADS se aplica en la valoración mediante CEUS de nódulos hepáticos con riesgo de CHC. En este sistema, las categorías de LR-1 a LR-5 indican la probabilidad de CHC; mientras que la LR-M incluye nódulos con características de imagen probables o diagnósticas de malignidad, pero no específicas de CHC (pudiendo tratarse de CCI o metástasis).
El CHC y el CCI, pueden presentar un comportamiento similar en pruebas de imagen, por lo que se ha planteado que la CEUS suponga un problema a la hora de diferenciarlas, con un infradiagnóstico del CCI. Sin embargo, sí se han descrito características que orientan más hacia el CCI como un hiperrealce arterial periférico e irregular y un lavado más marcado y rápido que el CHC (S del 100% y E del 85% en tiempos menores a 60 segundos); estos hallazgos se recogen dentro de la categoría LR-M. Sin embargo, a pesar de los resultados de estudios publicados, dado que el CHC también puede mostrar un lavado temprano, los nódulos LR-M suelen requerir una biopsia para su confirmación histológica.
- Trombosis venosa portal – trombo blando vs trombo tumoral maligno:
El trombo tumoral es el secundario a la extensión del tumor hacia la luz portal. Es infrecuente en ausencia de CHC y su presencia constituye una contraindicación para el trasplante hepático. Se engloba en la categoría LR-TIV, definida por la presencia de una masa de tejido blando con realce en el interior del vaso. Los estudios revisados mostraron que la CEUS tiene una gran sensibilidad y especificidad para su diagnóstico, sobre todo a expensas de hiperrealce arterial, y como guía para biopsia.
- Lesiones quísticas complejas:
Ante una lesión quística compleja (debris, septos internos, nódulos murales, productos hemorrágicos) es necesario realizar un diagnóstico diferencial entre un quiste benigno complejo y una neoplasia quística, siendo a veces los hallazgos en TC y/o RM indeterminados. La CEUS ha demostrado ser de utilidad para identificar la ausencia de realce en lesiones quísticas benignas, y el realce arterial con lavado posterior característico de las lesiones malignas.Un potencial pitfall puede verse en hígados esteatósicos con una lesión profunda, ya que puede no detectarse el realce característico de las lesiones neoplásicas.
- Diferenciación entre HNF y AH con hallazgos indeterminados en TC y/o RM:
Se trata de un punto muy importante ya que el AH tiene riesgo de sangrado, rotura o malignización, precisando de seguimiento y/o tratamiento. Aunque existe menos evidencia sobre el papel de la CEUS en el diagnóstico diferencial de ambas entidades, sí se ha visto que la visualización en tiempo real de la fase arterial permite detectar un patrón de realce y características morfológicas vasculares típicos de la HNF; con respecto a los principales hallazgos de ambas:
– HNF: patrón de realce centrífugo con vascularización arterial central estrellada y ausencia transitoria de realce periférico arterial. Puede tener una cicatriz central (sin realce) y, en fases venosas portal y tardía, presentar iso o hiperrealce (menos frecuente el lavado).
– AH: realce arterial difuso o centrípeto pudiendo mostrar un leve lavado venoso. Si presenta este lavado, el AH puede imitar a lesiones malignas como el CHC, aunque es importante tener presente que el AH se presenta con datos clínicos y analíticos diferentes.
- Monitorización post-ablación:
Las técnicas principales para el control al mes tras la terapia ablativa son la TC y la RM multifásicas. Sin embargo, la presencia de anomalías de la perfusión secundarias al tratamiento puede suponer todo un desafío diagnóstico al mostrar estas un hiperrealce arterial, pudiendo confundirse con una recurrencia tumoral. Otro supuesto, es que en estos estudios se detecten áreas de hipoatenuación próximos a la zona de ablación. En ambos casos, la CEUS es útil para la detección de recurrencia, mostrando el CHC un hiperrealce arterial (incluso aquel no identificado en TC o RM), con lavado posterior.
Sin embargo, esta técnica puede presentar limitaciones: por una parte, está limitada para la valoración de todo el hígado y, por otra, en caso de ablaciones profundas puede observarse un pseudorealce arterial (por la propagación no lineal del haz de ultrasonido). En este último caso, el resto de las fases permitirían diferenciar este hallazgo de una recurrencia tumoral.
- Pacientes con insuficiencia renal:
La CEUS (con contraste no nefrotóxico), es superior a la TC y RM sin contraste para la caracterización de lesiones focales hepáticas indeterminadas, permitiendo mayor precisión diagnóstica y reduciendo el número de biopsias.
Con estos datos, los autores realizan una serie de recomendaciones para realizar un uso correcto de la CEUS:
– Siguiendo la evidencia científica actual y las recomendaciones de las principales sociedades profesionales, como la EFSUMB, se aconseja principalmente la CEUS ante una lesión hepática cuando los hallazgos en TC y/o RM son indeterminados. Sobre todo, en cirróticos con un nódulo sospechoso de CHC, indeterminado por la falta de hiperrealce en fase arterial.
– En cirróticos con lesiones focales hepáticas sospechosas de CCI por TC y/o RM, consideran que la CEUS podría ayudar en su caracterización.
– En pacientes con trombosis portal con características por TC y/o RM dudosas de trombo tumoral.
– En caso de lesiones quísticas complejas en las que la TC o la RM no hayan podido diferenciar su naturaleza maligna o no.
– En pacientes no cirróticos con un nódulo hepático con realce arterial sospechoso de AH o HNF, ya que la CEUS permitiría el diagnóstico de esta última por su comportamiento en la fase arterial.
– Tras el tratamiento ablativo de un CHC y la presencia en TC y/o RM de hallazgos indeterminados para CHC residual o recurrente.
– En pacientes con IR o alergia al contraste con una lesión focal hepática indeterminada.
Finalmente, los autores recalcan la necesidad de realizar estudios prospectivos sobre este tema y proponen futuras investigaciones sobre el uso de contraste de microburbujas hepatoespecífico (perfluorobutano), ya en auge en Corea y Japón, y que permitiría una mejor caracterización de lesiones malignas como CHC o metástasis.
Valoración personal:
Me parece un artículo útil para quien necesite o quiera repasar las principales indicaciones actuales de la CEUS en la caracterización de lesiones focales hepáticas.
Como puntos a favor, se trata de un trabajo bien estructurado y que expone de forma clara sus objetivos e ideas principales. Además, en las figuras que incluye no se limita sólo a mostrar la imagen ecográfica sino también de la TC o RM, lo que ayuda más a entender el papel de esta técnica en esos casos.
Sin embargo, como punto negativo, creo que el texto es demasiado repetitivo. Además, algo que también reconocen los autores, gran parte de los trabajos revisados son estudios observacionales retrospectivos y de escasa muestra.
Sara Amado Cabana
Complexo Hospitalario Universitario de Ferrol (A Coruña)
cbseram.com 
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