Masas profundas de partes blandas: ecografía vs RM, ¿quién gana?

Artículo original: Griffith JF, Yip SWY, Hung EHY, Fong RCW, Leung J, Ng AWH, Tong CSL, Lee RKL. Accuracy of ultrasound in the characterisation of deep soft tissue masses: a prospective study. Eur Radiol. 2020; 30(11):5894-903.

DOI: https://doi.org/10.1007/s00330-020-07002-5

Sociedad: European Society of Radiology (@myESR)

Palabras clave: soft tissue neoplasms, tumour burden, ultrasound imaging, malignancy, data accuracy.

Abreviaturas y acrónimos: TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética), sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN).

Línea editorial del número: Este mes de noviembre, European Radiology publica un nuevo número que consta de 65 artículos. La distribución gira entorno a cada una de las secciones de la radiología, con varios artículos de cada una de ellas, así como artículos basados en cada una de las pruebas de imagen, entre ellas, la ecografía, que es sobre la que trata el artículo que he elegido. Me llama la atención que nuevamente los artículos sobre la COVID-19 ocupan un número llamativo, en este caso diez. Destacan también varios artículos sobre inteligencia artificial, algunos sobre investigación experimental y uno sobre el uso de medios de contraste. Por último se adjuntan las correcciones a dos artículos pasados.

Motivos para la selección: El artículo me ha llamado la atención porque aunque la ecografía es una técnica accesible y barata, muchas ocasiones se encuentra infravalorada entre el mundo de la radiología. No es fácil encontrar, a día de hoy, artículos sobre esta técnica y más con un diseño prospectivo. El artículo trata de poner de manifiesto que, en ciertos momentos, se podría valorar el uso de la ecografía frente a otras pruebas más costosas, de más difícil acceso y que son más inconvenientes para el paciente.

 Resumen:

Una masa de partes blandas profundas es aquella que se localiza en la profundidad del tejido celular subcutáneo. Anatómicamente, en muchas ocasiones, puede estar muy cerca de la superficie, como es el caso de las extremidades. La Sociedad Europea de Radiología recomienda en sus guías el uso de resonancia magnética para caracterización de estas lesiones por delante de la ecografía; mientras que la sociedad americana refiere que no hay datos suficientes para recomendar el uso de ecografía. El uso de esta técnica podría prestar beneficios clínicos reduciendo el número de procesos de intervencionismo, el coste y facilitando el seguimiento.

El estudio se ha diseñado para medir la precisión de la ecografía en la caracterización de las masas profundas de tejido blando, identificando el tipo, diferenciando entre benignidad y malignidad y también determinando cuál es la confianza de los radiólogos en el diagnóstico.

El principal criterio de inclusión fue la presencia de masas de tejido blando localizadas en el tejido profundo de cualquier localización, excepto cara, cuello y mama. El criterio de exclusión fue que tuvieran previamente una imagen de RM o TC.

Todos los pacientes fueron seguidos hasta que la histología estuviese disponible o si ésta no constaba, a través del seguimiento clínico. Se analizaron un total de 579 masas localizadas en los miembros superiores y región paraescapular (45.2%), miembros inferiores (38.2%), pared abdominal o torácica (4.3%) y otros (4%). El seguimiento radiológico se llevó a cabo por 5 radiólogos con una experiencia de entre 6 y 24 años en músculo-esquelético. Los criterios usados para saber si una masa tenía posibilidad de malignidad fueron: crecimiento clínico progresivo (especialmente si éste era rápido o el paciente tenía historia de tumor primario), pacientes de edad media y ancianos, masas mayores de 3 centímetros, hiperemia leve o moderada intratumoral, tumor con forma redondeada más que alargada, comportamiento vascular caótico y falta de similitud con el patrón ecográfico conocido de benignidad.

El diagnóstico histológico se obtuvo en el 23% de las masas, bien a través de excisión quirúrgica (46%), de biopsia guiada por ecografía (44%), biopsia seguida de escisión (12.9%) o drenaje quirúrgico (1%).

Los radiólogos estaban plenamente seguros de su diagnóstico en el 75% de las masas y no completamente seguros en el 25%. De las masas que contaban con análisis histológico, los radiólogos estaban totalmente seguros en el 50% de ellas y en este grupo el diagnóstico por ecografía fue correcto en el 96% de los casos. Los 3 casos incorrectamente diagnosticados fueron un tumor de células gigantes de la vaina tendinosa que fue reportado como ganglión, una malformación vascular que fue interpretada como lipoma intrafascial y un proceso organizado inflamatorio que se informó como lipoma. Los radiólogos no estaban seguros de su diagnóstico en el 50% de las masas que tenían histología; en este caso la precisión fue del 58% en el primer diagnóstico y del 80% en el diferencial. Globalmente para todos los casos con histología e independientemente del nivel de confianza, el primer diagnóstico fue correcto en el 77% de los casos, mientras que la precisión contando con el diagnóstico diferencial fue del 88%. La precisión en ecografía no aumentó con la mejora en la experiencia radiológica.

Solo el 7% de las masas tenían etiología maligna, que fue comprobada a través de la histología (79%) o del seguimiento clínico (21%). La ecografía identificó el 97% de las masas potencialmente malignas. El 3.5% de las masas benignas fueron consideradas como malignas por ecografía. La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo para ecografía fueron (97%, 85%, 67% y 99% respectivamente).

En los pacientes con un diagnóstico ecográfico de seguridad, se consideró en menor medida el uso de técnicas complementarias como la biopsia, el TC, la RM o la excisión quirúrgica de manera significativa.

El artículo refiere que estos datos son superponibles a los estudios básicos de RM; sin embargo hay que considerar que con la secuencia de difusión estos valores aumentarían a una S del 97% y una E del 90% y que, por supuesto, la RM determina mejor la extensión del tumor y la afectación neurovascular.

El estudio tiene varias limitaciones, entre ellas que al excluir las piezas con RM o TC previo, lo sesgó la cohorte hacia un espectro más benigno. Sin embargo, esto podría considerarse algo positivo, ya que es una muestra muy significativa de lo que sucede en la práctica diaria, donde la mayoría de las lesiones van directamente a estudio por RM o TC sin considerar la ecografía. Además reconocen que no se utilizó contraste, lo que en estudios previos sobre el tema cambiaba los valores de S (89%), E (85%), VPP (86%) y VPN (88%) considerablemente. Tampoco se recurrió al uso de la elastografía, que mejoraría el rendimiento diagnóstico.

En conclusión, para masas profundas de tejidos blandos, el radiólogo puede estar completamente seguro del tipo del tumor en aproximadamente 3/4 de los casos, y hay una alta precisión con el diagnóstico histológico (96%). La ecografía también es precisa para identificar masas de etiología maligna con un VPN del 99%. Con estos datos se podría considerar la ecografía como una primera línea de diagnóstico en masas de tejido blando profundo.

Valoración personal: Se trata de un artículo sobre un estudio sencillo, de fácil lectura y con un mensaje claro: la ecografía es una técnica que puede considerarse en la valoración de masas de tejido blando profundas, con unos valores de S y VPN elevados. Creo que este tipo de estudios podrían hacer reconsiderar la opción de relegar la ecografía a un segundo plano y volver a recurrir a ella para un diagnóstico rápido, barato y con menos trastorno para el paciente.

Sin embargo, debido a las limitaciones del estudio antes referidas, se debería realizar un estudio comparativo con RM y además añadir tanto la elastografía como el uso de medios de contraste a la ecografía para exprimir su potencial.

Dentro del artículo se adjuntan algunas imágenes, pero me hubiera gustado encontrar más casos clínicos.

Patricia García García

Hospital de La Princesa, Madrid, R2

patriciagarc@hotmail.com

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Publicado en European Radiology

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