Relación entre la circunferencia de la cavidad peritoneal en TC y su valor pronóstico en la pancreatitis aguda

Artículo original: Monreal-Robles R, Kohn-Gutiérrez AE, Sordia-Ramírez J, Zúñiga-Segura JA, Palafox-Salinas JA, Rosa-Pacheco S, et al. Peritoneal cavity circumference on computed tomography predicts outcomes in acute pancreatitis. Eur J Radiol. 2020;132:109327.

DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2020.109327

Sociedad: N/A.

Palabras clave: abdominal obesity, intra-abdominal fat, acute necrotizing pancreatitis, mortality, radiology.

Abreviaturas y acrónimos: TC (tomografía computarizada), PA (pancreatitis aguda), PAN (pancreatitis aguda necrotizante), TAV (tejido adiposo visceral), CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica), SIRS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica), CA (circunferencia abdominal), CCP (circunferencia de la cavidad peritoneal), AGV (área de grasa visceral intraabdominal), AGS (área de grasa subcutánea).

Línea editorial del número: European Journal of Radiology es una revista de publicación mensual que contiene artículos de todas las subespecialidades de la radiología. El número de noviembre de 2020 cuenta con más de 60 artículos, siendo las secciones de abdomen, tórax y músculo-esquelético las que mayor representación tienen, destacando un estudio acerca del diagnóstico diferencial entre el melanoma y el carcinoma epidermoide mediante RM y otro sobre la capacidad de la TC para caracterizar las distintas etiologías de los ganglios linfáticos cervicales quísticos. También cabe mencionar 3 artículos que arrojan un poco más de luz en la pandemia de COVID-19:  sensibilidad y especificidad de la radiografía de tórax durante la pandemia; valor predictivo del TC para evaluar  la mortalidad en pacientes no ancianos; y, por último, el tromboembolismo pulmonar por COVID-19. Como curiosidad también incluye un artículo sobre el uso complementario de la TC en autopsias para valorar la causa de la muerte.

Motivos para la selección: La PA es una patología muy prevalente en nuestra sociedad y los radiólogos son un pilar importante en su diagnóstico, ya sea inicial o para el manejo de sus potenciales complicaciones. Añadir otra herramienta más para intentar pronosticar y predecir cómo va a ser la evolución del paciente en función de su circunferencia peritoneal o de su cantidad de tejido graso me ha parecido una idea muy interesante que merece la pena desarrollar. 

Resumen:

La patología del tracto digestivo que más frecuentemente requiere ingreso hospitalario es la PA. El grado de afectación que presentan los pacientes que tienen PA es amplio, desde una pancreatitis edematosa intersticial hasta formas más graves con complicaciones locales. La PAN puede ocurrir hasta en un 20% de los casos, asociando fallo multiorgánico y, en casos extremos, la muerte.

Actualmente existen múltiples escalas y métodos que pretenden predecir el pronóstico de la PA en etapas iniciales. Algunas de ellas son combinaciones sofisticadas de numerosas variables predictivas que añaden precisión a la escala pronóstica, pero suelen ser complejas y por tanto limitan su uso en la práctica clínica. Otras escalas se valen de la TC para ofrecer un mejor diagnóstico, como el índice de severidad de la clasificación de Atlanta, pero suele realizarse pasadas 72h desde el comienzo de los síntomas, lo que también limita conocer con precisión el pronóstico en etapas tempranas.  Por lo tanto, la PA es una patología compleja en la que, a pesar de los diversos criterios diagnósticos y valores pronósticos existentes, no es sencillo predecir su evolución, ya que en ocasiones los pacientes que se presentan con la misma clínica y los mismos hallazgos radiológicos siguen un curso de la enfermedad variable.

Investigaciones previas han sugerido que la obesidad, y en particular el TAV, pueden estar relacionados con un incremento del riesgo de fallo orgánico, persistencia de la respuesta inflamatoria sistémica y, en definitiva, con un peor pronóstico. Se ha demostrado que el TAV es metabólicamente activo y que ejerce una mayor respuesta inflamatoria que la grasa subcutánea gracias a la secreción de distintos tipos de adipocitoquinas. Para ser exactos, el TAV es más activo metabólicamente  en el segmento L2 que en otras regiones corporales, lo que sugiere que la grasa peripancreática en L2-L3 puede jugar un papel importante en el desarrollo de la respuesta inflamatoria y en la evolución clínica de la PA.

El objetivo de este estudio es encontrar un parámetro que pueda predecir el pronóstico de la PA al ingreso, y para ello se ha decidido investigar la relación existente entre diferentes variables intra-abdominales en la zona de la grasa peripancreática de L2-L3 mediante TC.

Se ha llevado a cabo un estudio prospectivo comparativo desde marzo de 2015 hasta febrero de 2016 en pacientes que cumpliesen los criterios diagnósticos establecidos para PA (al menos 2 de 3 criterios definidos por: dolor abdominal típico, elevación de amilasa y/o lipasa 3 veces por encima de valores normales, y/o pruebas de imagen características de PA). Los pacientes debían cumplir el requisito de haber tenido un primer episodio de PA de cualquier etiología con menos de 48h de evolución desde el inicio del dolor abdominal. A todos los pacientes incluídos en el estudio se les realizó una TC de abdomen sin contraste de corta adquisición desde L1 hasta L4 (protocolo especial del artículo) o una TC de abdomen completo (sin o con contraste intravenoso), si el clínico consideraba que podía existir otra patología distinta a la PA y susceptible de ser estudiada con pruebas de imagen. Las embarazadas y los pacientes con calcificaciones pancreáticas, ascitis moderada u otras infecciones concomitantes fueron excluídos. 

Se recogieron variables demográficas (edad y género), variables antropométricas (altura, peso e índice de masa corporal) así como comorbilidades. En cuanto a la etiología de la PA se clasificó en litiásica, alcohólica, hipertrigliceridémica, medicamentosa, secundaria a CPRE u otras. La gravedad de la PA se clasificó en leve, moderada y severa en función de la persistencia de SIRS de más de 48 horas y de las complicaciones locales, todo ello evaluado diariamente por un gastroenterólogo. Los pacientes con SIRS persistente o con cualquier fallo orgánico fueron sometidos a una TC con contraste para evaluar posibles complicaciones. Así mismo también se registró la aparición de síndrome de distress respiratorio agudo y de lesión renal aguda como complicaciones secundarias.

Para la obtención de los parámetros abdominales y de la distribución adiposa se utilizó el software de acceso libre Osirix Lite, el cual permitía la segmentación de los tejidos abdominales en un rango de unidades Hounsfield de -190 a -30 HU, el representativo para la densidad grasa. Se midieron los siguientes parámetros: CA, CCP, AGV y AGS. 

Tras el análisis estadístico con una muestra de 80 pacientes, se observó que los pacientes con PA grave y SIRS persistente presentaban mayores valores de CA, CCP y mayor AGV, existiendo una correlación significativa entre la CCP y el AGV. Tras el análisis multivariante, la única variable independiente que estaba relacionada con un episodio de PA grave fue la CCP, y tras realizar el análisis con curvas ROC, se estableció un punto de corte óptimo de 85 cm. Se demostró que los pacientes con una circunferencia peritoneal mayor o igual a 85 cm tenían mayor riesgo de PA grave, SIRS persistente, complicaciones locales y muerte, sin olvidar que también presentaban un incremento de riesgo de padecer PAN, distress respiratorio agudo y lesión renal aguda. 

Por lo tanto, se establece que la medición de la CCP al ingreso, en especial en el segmento L2-L3, puede ser una herramienta útil, sencilla y reproducible para intentar predecir qué pacientes tendrán una evolución más tórpida, requiriendo un manejo intensivo de la pancreatitis y un mayor esfuerzo terapéutico. 

Valoración personal: La hipótesis del artículo me ha parecido muy llamativa, ya que trata de encontrar una variable que sea fácilmente medible y que sirva como valor pronóstico, lo que invita a seguir buscando otras medidas en las diferentes pruebas de imagen para clasificar rápidamente a los pacientes e intentar saber quién tiene más riesgo de empeorar y así tenerlo en cuenta para su manejo posterior. El artículo está muy bien estructurado, aunque la muestra utilizada es pequeña, y serían necesarios futuros estudios para dar solidez a las medidas propuestas. Tampoco se ha tenido en cuenta que el gas intestinal o el volumen de los órganos intraabdominales pueden distorsionar los resultados, restando validez a los hallazgos obtenidos.

Juan José Maya González

Hospital Universitario Juan Ramón Jiménez, Huelva, R2

juanjomg.94@gmail.com

@juanjo_mgfv

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Publicado en European Journal of Radiology

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