El rol de la radiografía de tórax en la clasificación inicial de pacientes con sospecha de COVID-19 durante la pandemia

Artículo original: Kim H, Capaccione K, Li G. et al. The role of initial chest X-ray in triaging patients with suspected COVID-19 during the pandemic. Emerg Radiol.2020; 27: 617–621.

DOIhttps://doi.org/10.1007/s10140-020-01808-y

Sociedad: American Society of Emergency Radiology (ASER) (@ASER_ERad)

 Palabras clave: COVID-19, SARS-CoV-2 , Coronavirus, Chest, X-ray , CXR.

Abreviatura y acrónimos utilizados: COVID-19 (Coronavirus Disease 2019), TEP (Tromboembolismo pulmonar), USA (United States of América), PCR (polymerase chain reaction).

Línea editorial del número: Emergency Radiology, revista bimensual que actualmente cuenta con un índice de impacto de 1.010, dedica su última edición de diciembre al COVID-19 con 28 artículos que abarcan diferentes temas de interés inherentes a la radiología de urgencias y a la pandemia. En esta entrega contamos con 14 artículos centrados en el empleo de la radiología simple y/o la tomografía de tórax en el manejo de los pacientes con COVID-19 abarcando desde el uso de técnicas de bajas dosis hasta los hallazgos en imagen en el seguimiento de estos pacientes a mediano/largo plazo. Otros 2 artículos nos hablan de la relación del dímero D elevado y el riesgo de TEP. Dos estudios también resaltan las posibles complicaciones neurorradiológicas asociadas al COVID-19 que debemos conocer. Y por último hacer mención a un par de artículos que nos mencionan el impacto que tuvo la pandemia en los departamentos de radiología en el mundo, uno de ellos de la mano de Shin H., et al en Los Angeles, California, USA, quienes contaron su experiencia desde el hospital con mayor número de pacientes del condado de Los Ángeles, que con la implementación de políticas sanitarias claras y detalladas desde el inicio de la pandemia, lograron reducir el riesgo de transmisión así como preservar y asignar los recursos de manera eficaz.

Motivos para la selección: La radiografía simple de tórax posee varias ventajas entre las cuales están: es una técnica accesible, económica y rápida; por esto se mantiene aún vigente en los departamentos de urgencias de todos los hospitales a pesar de existir desde hace ya tanto tiempo. Desde el inicio de nuestra formación como radiólogos nos vemos obligados a rotar varios meses en tórax, con especial hincapié en la radiografía simple, debido a que es una de las exploraciones radiológicas más difíciles de interpretar y por tanto requiere un alto nivel de entrenamiento. Me ha parecido muy interesante el objetivo de este estudio de la Universidad de Columbia, que se enfoca en evaluar la utilidad de la radiografía simple de tórax para clasificar pacientes con sospecha de infección por COVID-19, ya que como residentes muchos de nosotros dejamos a un lado nuestras rotaciones y pasamos a informar cientos de radiografías de estos pacientes en los momentos más críticos de la pandemia, aportando de esta manera nuestro grano de arena en la crisis sanitaria.

 Resumen: 

El artículo se trata de un estudio retrospectivo realizado en 410 pacientes a los que se les realizó radiografía simple de tórax entre el 12 de marzo y el 26 de marzo de 2020, los cuales habían acudido a la urgencia por: fiebre, disnea, tos o hipoxia. La radiografía se graduó en una escala de 0 a 3 según su grado de afectación: siendo 0 sin opacidades alveolares, grado 1 opacidades alveolares en ‹1/3 del parénquima pulmonar, grado 2 opacidades alveolares que ocupan de 1/3 a 2/3 del parénquima y grado 3 opacidades alveolares en › 2/3 del parénquima pulmonar. Se tomaron en cuenta antecedentes personales de estos pacientes, tales como diabetes e hipertensión, saturación inicial de oxígeno, resultado de las pruebas para COVID-19 y necesidad de intubación.

El artículo comienza explicando cómo al inicio de la pandemia el acceso a las pruebas diagnósticas de PCR fue limitado por la escasez de kits de prueba; y en principio sólo los pacientes cuyo tratamiento se alteraría en función de los resultados o aquellos con alto riesgo y comorbilidades se les realizó PCR. Por este motivo, se solicitaron radiografías de tórax para la mayoría de los pacientes que se presentaron en urgencias con síntomas sugestivos de COVID-19, sirviendo esta prueba como sustituta de la PCR para la clasificación de pacientes. El objetivo del estudio fue determinar si las radiografías de tórax en el departamento de urgencias de un gran hospital de la ciudad de Nueva York tendrían utilidad para clasificar a los pacientes con sospecha de infección por COVID-19.

El estudio analizó solo pacientes adultos de 21 años o más, que acudieron a urgencias entre el 12 y el 26 de marzo del presente año cuyo motivo de consulta fue: tos, fiebre, disnea o hipoxia y que además se hubiesen realizado una radiografía de tórax. Con estos criterios se obtuvieron 1256 pacientes, de los cuales se tomó una muestra aleatoria de 416 para ser analizados. Se documentó: edad, sexo y saturación de oxígeno inicial. Además, se tomó nota de los antecedentes de diabetes e hipertensión. También se registró si el paciente tenía realizada la prueba PCR junto con el desenlace del paciente (dado de alta de urgencias, ingreso o muerte). Las radiografías fueron valoradas por un radiólogo torácico con más de 20 años de experiencia siendo evaluadas en una escala de 0 – 3, como ya se mencionó anteriormente.

De la muestra de 416 pacientes, 6 tuvieron que ser excluidos porque se comprobó que la razón por la cual presentaban disnea, tos o fiebre no estaba relacionada con la infección por COVID-19 (enfermedad intersticial pulmonar, insuficiencia cardíaca, insuficiencia aórtica). Siendo así la cohorte final de 410 radiografías.

La edad promedio fue 59 años. 50% de los pacientes fueron mujeres. La saturación inicial de oxígeno fue de 96%. 25% tenía diabetes y 50% padecía de hipertensión arterial. 55% no contaba con PCR. En aquellos en que si se realizó la prueba, 69% fueron positivos. En total, 32 pacientes fueron intubados en un promedio de 3.8 días después del ingreso hospitalario y 20 pacientes murieron. Todos estos datos demográficos y clínicos son expuestos en la tabla 1 del artículo siendo divididos según la afectación en radiografía de tórax inicial en 4 grupos (grado 0 – 3).

Excluyendo a los pacientes que murieron, fueron analizados 390 pacientes. Tanto la saturación de oxígeno y el grado de afectación en la radiografía se asociaron de forma significativa con la estancia en el hospital y fueron predictores de intubación.

Discusión:

Se realizaron radiografías de tórax en todos los pacientes con sospecha de COVID-19 para clasificar a los que tenían mayor necesidad de hospitalización. La mayoría de estos pacientes (55%) que tenían clínica sospechosa presentaron una radiografía normal y eran en promedio más jóvenes que aquellos que tenían consolidaciones. La mayoría de los pacientes en este subgrupo con radiografía normal fueron dados de alta del servicio de urgencias, con solo el 1% siendo ingresado y menos de 1% falleció.

Sin embargo, el 24% de los pacientes con una radiografía de tórax normal inicialmente no fueron dados de alta y fueron admitidos para observación. Por esto los autores remarcan que una radiografía de tórax normal por sí sola no se puede utilizar para el triaje de COVID-19, ya que la enfermedad leve o temprana puede no reflejarse con esta técnica de imagen.

En contraste, el aumento de la gravedad de las opacidades alveolares en la radiografía de tórax fue asociado con el aumento de la edad. Se confirmó en este estudio la relación entre pacientes con antecedentes de diabetes e hipertensión y peor pronóstico. Así como la relación entre días en hospitalización y probabilidad de intubación en aquellos con baja saturación de oxígeno y mayor afectación en la radiografía de tórax.

En conclusión, una radiografía de tórax normal no excluye el diagnóstico de COVID-19, pero si sirve como una herramienta útil en la evaluación y clasificación inicial de pacientes con sospecha de COVID, particularmente en momentos en los que las camas de hospitalización son limitadas, la demanda es alta, y la enfermedad comienza a afectar diferentes regiones del país en las que no hay adecuada infraestructura ni capacidad de camas UCI.

 Valoración personal:

 Puntos fuertes:

 -El artículo expone de manera sencilla de qué forma la radiografía de tórax es una herramienta útil para el triaje de aquellos pacientes con clínica sospechosa de COVID-19 que se pueden beneficiar de la hospitalización y aquellos que por sus comorbilidades tienen mayor riesgo de complicación.

 – El objetivo del estudio tiene gran relevancia, ya que en nuestro país al inicio de la pandemia y por escasez de pruebas de PCR se utilizó la radiografía de tórax para clasificar a los pacientes en las salas de urgencias.

 – El artículo cuenta con tablas detalladas donde consultar los datos para confirmar y completar la información proporcionada en el texto.

 Puntos débiles:

 – Como ya reflejan los autores en el estudio, el principal punto débil del artículo es que se trata de un estudio retrospectivo realizado en un único centro.

– Las radiografías fueron analizadas por un único radiólogo utilizando un nuevo sistema de clasificación adaptado a la actual pandemia. Deben hacerse estudios posteriores multicéntricos que además cuenten con mayor número de pacientes con COVID-19.

– El artículo únicamente cuenta con 4 imágenes de radiografías las cuales sirven de ejemplo para cada uno de los 4 grados de afectación pulmonar por COVID-19. En mi opinión hicieron falta más radiografías para poder tener una idea más amplia del sistema de clasificación propuesto por Kim H., et al.

Yoselin Dos Santos Poleo.

Hospital General de Segovia, R2.

dossantosyoselin@gmail.com

@Yosi_DosSantos

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Publicado en Emergency Radiology, Revistas

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