TC de energía dual para diferenciar la hemorragia intracraneal aguda del material de contraste y las calcificaciones: un metanálisis

Artículo seleccionado: Choi Y, Shin NY, Jang J. et al. Dual-energy CT for differentiating acute intracranial hemorrhage from contrast staining or calcification: a meta-analysis. Neuroradiology.2020; 62(12): 1617–1626. 

DOI: https://doi.org/10.1007/s00234-020-02486-w

Sociedad: Sociedad Europea de Neurorradiología @ESNRad

Palabras clave: Intracranial hemorrhages, Meta-analysis, Multidetector computed tomography, Sensitivity, Specificity.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: Arterial Spin Labeling (ASL),Tomografía Computarizada (TC), Tomografía Computarizada de energía dual (TCED), hemorragia intracraneal aguda (HIC), Conventional Single-Energy CT (SECT), Resonancia Magnética (RM), Dual Energy CT (DECT), Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis (PRISMA).

Línea editorial del número: En el número de diciembre de Neurorradiology Journal se publican algunos artículos que quizá pueden ser docentes para los residentes, como una extensa y completa revisión pictórica sobre las lesiones bilaterales de los ganglios basales y los tálamos, una revisión sobre los diferentes tipos de implantes de aumento vertebral que están recientemente disponibles para el tratamiento de fracturas por compresión espinal benignas y malignas; y una revisión sobre las causas no patológicas más comunes de hiperintensidad paraselar en RM. Por otro lado, se publican artículos que abordan técnicas de actualidad como la RM funcional, el ASL (en recién nacidos prematuros con hemorragia intraventricular de matriz germinal de bajo grado), o un estudio que  evalúa el valor diagnóstico de las imágenes convencionales ponderadas por difusión y el movimiento incoherente intravoxel en la discriminación de los ganglios retrofaríngeos metastásicos benignos y malignos. En radiología del paciente neuroquirúrgico destaca el estudio de un equipo alemán que se encarga de evaluar la precisión y los aspectos prácticos de los métodos de segmentación semiautomáticos y automáticos para áreas cerebrales resecadas. En cuanto al campo del neurointervencionismo, se publica un trabajo sobre medicación con agentes antiplaquetarios en pacientes con hiporreactividad al clopidogrel antes de la colocación de coils asistida por stent; y otro estudio que evalúa la utilización del realce focal en aneurismas intracraneales como marcador sustituto de la inestabilidad del aneurisma.

Motivo para la selección: Elegí un artículo de revisión sobre la TC de energía dual para diferenciar la hemorragia intracraneal aguda del material de contraste y las calcificaciones. Considero que esta revisión trata sobre  una cuestión interesante para todos los radiólogos que trabajan en urgencias y neuro-radiología, así como sobre una tecnología actual como es la DECT, a la que cada vez se le encuentran más aplicaciones. 

Resumen:

La TC Convencional o de Energía Única (SECT por sus siglas en inglés) permite un diagnóstico rápido y preciso de la hemorragia intracraneal aguda (HIC) en la mayoría de los entornos clínicos, siendo la modalidad de imagen inicial de elección para el diagnóstico de la patología intracraneal traumática y las cefaleas orgánicas. Sin embargo, la SECT tiene limitaciones para diferenciar materiales hiperdensos similares a la HIC aguda, lo que en ocasiones representa un desafío para el radiólogo. 

Uno de los elementos que pueden imitar a la HIC aguda en las imágenes de TC es el medio de contraste yodado. El caso más frecuente se da después en las primeras 24h tras una trombectomía mecánica, en el que podemos ver extravasación de contraste por rotura de la barrera hematoencefálica, siendo difícil de diferenciar de un transformación hemorrágica o hemorragia subaracnoidea aguda en la SECT, potenciales complicaciones tras la intervención. La confirmación de la presencia de complicaciones hemorrágicas a veces es crucial para sopesar las opciones terapéuticas iniciales y los resultados finales del paciente, y como tal, el diagnóstico rápido y certero a menudo se convierte en un desafío en estas situaciones. Además, diferenciar el material de contraste de la HIC subyacente tiene un valor clínico importante en el diagnóstico de hemorragia tumoral o en la predicción de la expansión del hematoma. 

Por otro lado, en pacientes con síntomas neurológicos agudos y pequeños focos calcificados que presentan menor contenido de calcio y, en consecuencia, menor densidad que las exhibidas por calcificaciones puras también podrían diagnosticarse erróneamente como HIC aguda. La diferenciación fiable e inmediata entre las dos patologías es importante en el ámbito del servicio de urgencias, porque un pequeño foco de HIC aguda puede ser causada por un accidente cerebrovascular o una lesión cerebral traumática, mientras que los focos calcificados pequeños pueden tener etiologías no urgentes como esclerosis tuberosa, neurocisticercosis y craneofaringioma o simplemente cambios tróficos en cerebros mayores.

Aunque el mapeo cuantitativo de susceptibilidad (SWI), una secuencia avanzada utilizada en RM, permite la diferenciación de HIC de pequeños focos calcificados, el largo tiempo de adquisición de imágenes y los complejos métodos de posprocesamiento limitan su uso en el departamento de urgencias. 

Una posible herramienta para solucionar la cuestión mencionada es el uso de TC de energía dual (DECT). Varios estudios recientes han evaluado su rendimiento diagnóstico en términos de diferenciación entre la HIC, el material de contraste o pequeñas calcificaciones; pues en DECT, las imágenes se adquieren utilizando dos tubos a diferentes voltajes, lo que permite la diferenciación de materiales que tienen atenuaciones de rayos X a energías de fotones únicas. Además, con la DECT no hay exposición adicional a la radiación; con lo que se ofrece un valor diagnóstico adicional sin riesgos añadidos, siendo un buen candidato para reemplazar a la SECT convencional en caso de demostrar su utilidad.

Un equipo de radiología del hospital St. Mary de Seúl (Corea del sur) se propuso evaluar de manera integral el rendimiento diagnóstico de la DECT para diferenciar la HIC de sus posibles imitadores a través de una revisión sistemática y un metanálisis.

MÉTODOS

La revisión sistemática y el metanálisis se realizaron de acuerdo con las pautas PRISMA y fueron aprobadas por la junta de revisión institucional. 

Se realizaron búsquedas en las bases de datos PubMed-MEDLINE, EMBASE y Cochrane Library hasta el 10 de noviembre de 2019. Se seleccionaron los estudios originales (estudios de cohorte prospectivos o retrospectivos) con el objetivo principal de detectar la HIC mediante DECT.  La sensibilidad y especificidad de DECT en estudios individuales se determinaron utilizando el método de varianza inversa. La evaluación de la calidad se realizó de acuerdo con los criterios QUADAS- 2, mientras que la heterogeneidad entre los estudios se evaluó mediante el índice de inconsistencia de Higgins y test de Cochran. Para explorar la heterogeneidad, se realizó análisis de metarregresión de subgrupos. Se utilizó la prueba de asimetría del gráfico en embudo de Deeks para evaluar el sesgo de publicación. Consideraron estadísticamente significativo un valor de <0,05. En el texto se ofrecen detalladamente los criterios de inclusión y de exclusión.

RESULTADOS

La búsqueda inicial arrojó 512 artículos pero tras aplicar los criterios de exclusión finalmente, se seleccionaron 9 artículos con 402 pacientes y 453 lesiones para la síntesis de datos. 

Siete estudios investigaron la diferenciación de la HIC del material de contraste y únicamente dos las calcificaciones intracraneales. De ellos, tres estudios incluyeron a pacientes con accidente cerebrovascular agudo solamente, mientras que otros tres incluyeron a pacientes con etiologías mixtas.

La TC simple se utilizó como estándar de referencia para diferenciar la HIC del contraste en todos los estudios excepto uno, en el que se utilizó la TC con contraste en fase tardía como patrón de referencia para determinar la presencia de contraste dentro de la HIC aguda. 

Todos los equipos de TC involucrados estaban fabricados por Siemens Healthineers®.

La evaluación de la calidad de los estudios incluidos demostró las siguientes características respecto a los posibles sesgos:

  • Riesgo bajo a moderado de sesgo con respecto a la aplicabilidad, cumpliendo por lo menos cuatro de los siete dominios de los criterios QUADAS- 2.
  • Todos los estudios mostraron alto riesgo de sesgo en la selección de pacientes debido a sus diseños retrospectivos. 
  • Tres estudios mostraron alto riesgo de sesgo en los criterios de flujo y tiempo porque establecieron ≤ 24 h como el intervalo entre la prueba evaluada y el estándar de referencia; un estudio tuvo un riesgo poco claro de sesgo en los criterios de flujo y tiempo ya que sus tomografías computarizadas de seguimiento no especificaron el rango de intervalo sino que sólo informaron como ≤ 72 h. Otros cinco estudios establecieron este intervalo como ≥ 48h, permitiendo así un tiempo adecuado para el lavado de los medios de contraste.
  • La prueba de asimetría del gráfico en embudo de Deeks reveló que el sesgo de publicación estaba presente(publicación mayoritaria de resultados significativos en detrimento de las investigaciones que comunican una relación no significativa entre las variables que se investigan.)

La sensibilidad y la especificidad combinadas generales de DECT para la detección de HIC fueron del 96% (IC95%: 77-99%) y del 98% (IC95%: 93% -100%), respectivamente. Se observaron heterogeneidades sustanciales y moderadas entre los estudios para la sensibilidad ( 2  = 90,3%) y la especificidad ( 2  = 57,9%), respectivamente. 

En el análisis de metarregresión se evidenció que el tipo de cohorte afectó la heterogeneidad: los estudios que incluyeron solo pacientes con accidente cerebrovascular mostraron menor sensibilidad (43,5% frente a 94,2%) pero mayor especificidad (98,7% frente a 92,6%) que aquellos con etiologías mixtas (P  <0,001). 

DISCUSIÓN E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS

El rendimiento diagnóstico general de DECT en términos de diferenciación entre HIC aguda y material de contraste o pequeñas calcificaciones fue excelente, con valores agrupados de sensibilidad y especificidad del 96% y 98%, respectivamente. Sin embargo, se observaron considerables heterogeneidades entre los estudios, que fueron atribuibles en parte al tipo de cohorte (sólo ictus vs. mixta). Además, hubo un sesgo de publicación significativo y cabe la posibilidad de que por ellos se haya sobrestimado el rendimiento diagnóstico.

La calidad general de los estudios incluidos fue de moderada a buena, y todos mostraron bajo riesgo de sesgo de reproducibilidad.

La preocupación más notable fue el diseño del estudio; todos los estudios fueron retrospectivos, lo que dio lugar a un alto riesgo de sesgo en los criterios de selección de pacientes. Además, el número medio de pacientes fue de 44,7  (rango de 11 a 85) con el número medio de 58,2 lesiones (rango de 19 a 147), por lo que es necesario realizar en el futuro estudios de cohorte prospectivos a gran escala.

Respecto a la heterogeneidad significativa entre los estudios evidenciada en el análisis de metarregresión, se atribuyó en parte a la diferencia en el tipo de cohorte del estudio. Los estudios que sólo incluyeron pacientes con accidente cerebrovascular tuvieron una sensibilidad significativamente menor para detectar HIC aguda en DECT. Esto puede deberse al curso característico del ictus isquémico agudo en el que la manifestación de la transformación hemorrágica puede ser variable, desde dentro de las 24 h hasta varios días después del inicio del accidente cerebrovascular. Como hubo un intervalo de al menos 24 h entre la DECT y la prueba de referencia, es posible que se haya producido una transformación hemorrágica durante ese período. Por otro lado, la interrupción de la barrera hematoencefálica y la consecuente extravasación del material de contraste son factores de riesgo cruciales de transformación hemorrágica en pacientes con accidente cerebrovascular agudo; por lo tanto, los pacientes con extravasación de material de contraste habrían sido más susceptibles a la transformación hemorrágica durante los intervalos de seguimiento. En consonancia con esto, un estudio anterior demostró que el material de contraste aislado detectado en DECT después del tratamiento endovascular se asoció con una transformación hemorrágica tardía. Otro estudio mostró algunas características diferentes en el material de contraste  en DECT entre pacientes con y sin HIC en las imágenes de seguimiento. Por lo tanto, los estudios futuros deberán analizar tanto el diagnóstico como la predicción de la transformación hemorrágica utilizando parámetros de imagen de DECT. 

Este estudio tiene varias limitaciones. 

  • Primero, fueron incluidos un número relativamente pequeño de estudios (n = 9). Sin embargo, hasta donde sabemos, ninguna revisión sistemática y metanálisis previos ha cubierto este tema; por lo tanto, los hallazgos son significativos porque cierran la brecha actual en el conocimiento. 
  • En segundo lugar, hubo sesgo de publicación, lo que sugiere que el rendimiento diagnóstico de la DECT pudo ser sobreestimado, pues los estudios con resultados significativos tienen más posibilidades de ser publicados. 
  • Finalmente, todos los dispositivos de TC incluidos en los diversos estudios fueron fabricados por el mismo proveedor (Siemens), lo que plantea una preocupación con respecto a la reproducibilidad de nuestros resultados cuando se utilizan dispositivos de TC de diferentes proveedores. 

Conclusión

Los resultados de la presente revisión sistemática y metaanálisis sugieren que la DECT muestra un excelente rendimiento diagnóstico en la diferenciación de la HIC aguda de los medios de contraste yodados extravasados o pequeñas calcificaciones. 

Por tanto, puede ser una herramienta adecuada para definir las complicaciones hemorrágicas después de la trombectomía, diagnosticar el sangrado tumoral, predecir la expansión del hematoma y diferenciar pequeñas calcificaciones incidentales. Sin embargo, el sesgo de publicación sugiere la posibilidad de una sobreestimación del rendimiento diagnóstico, lo que justifica la necesidad de estudios de cohortes prospectivos a gran escala.

Valoración personal:

Considero que se trata de un metaanálisis técnicamente bien realizado que aborda un tema muy interesante y de gran utilidad en nuestro trabajo. Muchos de los que hemos trabajado en radiología de urgencias (especialmente los que trabajamos con código ictus) se nos ha planteado alguna vez la disyuntiva de si lo que tenemos delante de nuestros ojos se trata de una HIC aguda un pequeño foco de calcificación o material de contraste extravasado tras una trombectomía. Entre las muchas posibilidades que ofrece la DECT está la solución a este problema. Los autores del presente trabajo sintetizan los conocimientos actuales al respecto y ofrecen prometedores resultados respecto a una herramienta muy valiosa, reconociendo a su vez de forma crítica y constructiva los sesgos y limitaciones que todavía obstaculizan la evidencia del rendimiento de la DECT en el diagnóstico diferencial de la HIC aguda. El equipo coreano sin duda ha hecho un buen trabajo.

Violeta Pantoja Ortiz, R4

Hospital Ntra. Sra. De Candelaria, Tenerife

violetapantoja@gmail.com

@ByoletOne

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Publicado en Neuroradiology, Revistas

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