Crioablación del carcinoma de células renales secundario tras nefrectomía

Artículo original: Ushijima, Y., Asayama, Y., Nishie, A. et al. Cryoablation for Secondary Renal Cell Carcinoma After Surgical Nephrectomy. Cardiovasc Intervent Radio, 2021; 44(3): 414–420 .

Sociedad: Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe (@CIRSEsociety)

DOI: https://doi.org/10.1007/s00270-020-02709-w

Palabras clave: Cryoablation, Renal cell carcinoma, Nephrectomy, Metastatic, Multicentric.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: Von-Hippel-Lindau (VHL), carcinoma de células renales (CCR), filtración glomerular estimada (eGFR), tasa de control local (LCR), tasa de supervivencia general (OSR), tasa de supervivencia sin recaídas (RFSR), sistema de radiología intervencionista (IVR), resonancia magnética (IRM), common terminology criteria for adverse events – criterios terminológicos comunes para efectos adversos -(CTCAE)

Línea editorial del número: CardioVascular and Interventional Radiology publica trabajos de investigación originales en el campo de la radiología vascular e intervencionista. Los tipos de artículos incluyen investigaciones clínicas y de laboratorio, artículos científicos, notas técnicas, artículos de revisión, informes de casos, artículos de vanguardia y cartas al editor, así como editoriales. En este número de marzo destaca la presencia de dos artículos originales interesantes; el primero de ellos es sobre la colocación de stents en la arteria pulmonar en la mediastinitis fibrosante donde se evalúan los resultados a largo plazo. El otro es un ensayo clínico llamado STREAM (embolización de la arteria prostática para el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna) donde se presentan los resultados clínicos y radiológicos de 24 meses de este tratamiento. 

Motivos para la selección: El motivo de mi elección se basa en la frecuencia con la que se realiza este tipo de procedimiento en los servicios de radiodiagnóstico en los que se incluye la radiología intervencionista. Es un procedimiento de frecuencia casi semanal y que cuenta con cada vez más investigación debido a la progresiva sustitución de técnicas quirúrgicas abiertas por este tipo de técnica novedosa. 

No se suele confiar en este tipo de técnicas para los casos donde se objetivan recidivas, por lo que supone de un gran interés estudiar la potencialidad de esta técnica cada día más en auge. 

Resumen:

Las opciones de tratamiento para el carcinoma de células renales de pequeño tamaño son la nefrectomía quirúrgica, la ablación y la vigilancia activa. La nefrectomía quirúrgica se reconoce ahora como el tratamiento estándar en todo el mundo. La crioablación es un nuevo tratamiento para el carcinoma de células renales de pequeño tamaño después de una nefrectomía quirúrgica. 

El carcinoma de células renales reaparece temporal y espacialmente con frecuencia después de la resección quirúrgica de la lesión renal inicial, incluso en pacientes con enfermedades hereditarias como la enfermedad de Von-Hippel-Lindau. La crioablación, que consigue un alto control local y la conservación de la función renal, se prefiere en general como primera opción de tratamiento para una segunda lesión renal.

Este estudio evalúa retrospectivamente los resultados del tratamiento, la función renal y las complicaciones de la crioablación de los carcinomas de células renales secundarios después de la nefrectomía, aclarando la utilidad clínica de este enfoque. Incluye 40 casos de tumores renales y  considerando que todos los procedimientos de crioablación tuvieron éxito técnico, la mediana de duración del seguimiento para el control local fue de 541 días.  

El estudio muestra que la tasa de control local estimada fue del 89,3% y todas las recurrencias locales ocurrieron al año de la crioablación. La media del tamaño del tumor recurrente fue de 12 a 36 mm, siendo la tasa de supervivencia global estimada fue del 94,5% con una duración media del seguimiento de 743 días. Solo un paciente murió después de la crioablación; este paciente falleció a los 18 meses y la causa de muerte fue metástasis sistémica por el comportamiento agresivo del tumor. 

El artículo muestra gráficas de esas tasas de supervivencia, lo que resulta muy cómodo para entender los datos que a veces pueden resultar complejo su entendimiento. 

La tasa de supervivencia libre de recaída estimada fue de 56,3% con una mediana de la duración del seguimiento de 482 días. La tasa de supervivencia libre de recaída para los pacientes cuya etapa inicial era de T1-T2 fue significativamente mayor (70,4%) en comparación con la de los pacientes cuya etapa inicial fue T3, cuya tasa de supervivencia libre de recaída fue del 0% . El sexo, el tamaño del tumor y el período postoperatorio no tuvieron un impacto significativo.

Para la evaluación de la reducción de la función renal, se calculó la tasa de eGFR. 

La tasa de eGFR de los pacientes con más de 2 lesiones fue de 12%,  superior a la de los pacientes con una sola lesión que fue del  10%, y la tasa de eGFR de los pacientes con tumores mayores de  3 cm de tamaño fue de 14%, mayor que la de los pacientes con tumores menores de 3 cm de tamaño en un 8%. Sin embargo, no hubo diferencias significativas entre las tasas de eGFR. Las complicaciones más comunes de la crioablación fueron las siguientes: fiebre, dolor, hemorragia renal, hematuria, obstrucción del tracto urinario e infección urinaria. 

Estas complicaciones se muestran, de forma concisa, en varias tablas que resumen las mismas en números absolutos y relativos. 

Cincuenta y nueve de las 60 complicaciones fueron inferiores al grado 2 del CTCAE y en un paciente se produjo una complicación de obstrucción urinaria de grado 3 que llevó a la colocación de un stent urinario

Una de las principales ventajas de la crioablación sobre la nefrectomía es su naturaleza conservadora de nefronas y, como tal, es importante señalar el impacto de la crioablación en la función renal. En el estudio, la tasa promedio de ΔeGFR fue de 8,5%, que es similar a las tasas promedio de ΔeGFR reportadas para la crioablación para el carcinoma de células renales inicial y el carcinoma secundario de células renales. Este valor sugiere que la función renal se conserva suficientemente después de la crioablación para el carcinoma secundario de células renales. En los casos actuales en los que el número de lesiones fue mayor a 2 y el diámetro del tumor fue mayor de 3 cm, la tasa de ΔeGFR tendió a aumentar levemente (pero no significativamente). Por tanto, el estudio propone que la crioablación sea aceptable para lesiones múltiples y lesiones mayores o iguales a 3 cm.

En cuanto a las complicaciones, se observaron síntomas comunes por crioablación como sangrado, hematuria, fiebre y dolor, pero la mayoría mejoraron con el tratamiento conservador. En un paciente, se produjo estenosis pélvica renal, lo que resultó en la inserción de un stent ureteral. Los detalles y la frecuencia de las complicaciones fueron similares a los de la crioterapia para el carcinoma de células renales inicial, y ninguna parecía atribuirse a la nefrectomía anterior. Un estudio anterior encontró que la nefrectomía parcial repetida es una alternativa de alto riesgo con una alta tasa de complicaciones. La crioablación es una opción más segura y menos invasiva que la nefrectomía parcial para el CCR secundario después de la nefrectomía.

Este estudio tiene algunas limitaciones pues se trata de una investigación retrospectiva y el número de casos es relativamente pequeño. En segundo lugar, existe una alta posibilidad de que las lesiones metastásicas y las lesiones multicéntricas no hereditarias coexistieran en esta serie de pacientes, y aunque es difícil distinguir estas lesiones, su comportamiento clínico y estrategias terapéuticas difieren. Y en tercer lugar, para determinar la eficacia de la crioterapia para el carcinoma secundario de células renales, la tasa de supervivencia debe compararse con un grupo sin crioablación.

En conclusión, el estudio concluye que la crioablación para el carcinoma secundario de células renales después de la nefrectomía por carcinoma de células renales de tamaño pequeño se puede realizar con una alta tasa de control local, preservación de la función renal y complicaciones dentro de la tolerancia, similar a la crioterapia para el carcinoma de células renales inicial. Sin embargo, si la etapa inicial es T3, existe una alta posibilidad de recurrencia a otros sitios, y las indicaciones para la crioablación deben considerarse cuidadosamente.

Valoración personal

Ha habido un aumento en la demanda de crioablación para la recurrencia renal del CCR post nefrectomía. La eficacia de la crioablación para una segunda lesión (como para el control local) no se termina de establecer de forma clara, en parte debido a la escasez de estudios y en parte a la falta de pruebas útiles. Por lo tanto este estudio es muy interesante porque aclara las aplicaciones y la importancia clínica de la crioablación para el carcinoma secundario de células renales post nefrectomía, lo que considero relevante a la hora de plantear posibles opciones al paciente con este tipo de afectación renal. 

Como puntos positivos del artículo considero que la redacción y la claridad priman en su composición, resultando un artículo fácil de leer. Es conciso y se acompaña de varias gráficas de supervivencia así como de imágenes de TC que ilustran el mismo. 

Como puntos negativos, precisamente se echa en falta algo más de aportación imagenológica, pero teniendo en cuenta que es un estudio que trata de comparar dos tratamientos tampoco es estrictamente necesario.

Ramón de la Torre Colmenero

ramondelatorrecolmenero@gmail.com

@RamonDLTC

Hospital Universitario de Puerto Real (Cádiz), R2

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Publicado en CardioVascular and Interventional Radiology, Revistas

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