Artículo original: Lubner MG, Graffy PM, Said A, Watson R, Zea R, Malecki KM, et al. Utility of Multiparametric CT for Identification of High-Risk NAFLD. Am J Roentgenol. marzo de 2021;216(3):659-68.
DOI: https://doi.org/10.2214/AJR.20.22842
Sociedad: American Roentgen Ray Society (@AJR_Radiology)
Palabras clave: tomografía computarizada, fibrosis hepática, hígado, esteatosis hepática no-alcohólica/enfermedad por hígado graso no-alcohólico.
Abreviaturas y acrónimos: TC (tomografía computarizada), EHGNA (enfermedad por hígado graso no alcohólico), EHNA (esteatohepatitis no alcohólica), AST (aspartato aminotransferasa) APRI (índice AST/plaquetas), FIB-4 (índice de fibrosis hepática, 0-4), BARD (Body Mass Index, AST/ALT ratio, Diabetes Mellitus type 2), NASH CRN (red investigadora clínica sobre EHNA, NASH Clinical Research Network), LSN (índice de nodularidad superficial hepática, Liver Superficial Nodular Score), LSVR (razón de volúmenes segmentarios hepáticos, Liver Segments Volume Ratio), UH (unidades Hounsfield), ABC (área bajo la curva), CIV (contraste intravenoso), ROI (región de interés), VPN (Valor predictivo negativo).
Línea editorial del número: AJR, órgano de expresión representante de la ARRS como revista de larga trayectoria e impacto, publica de forma mensual artículos de investigación original y revisiones sistemáticas organizadas por órganos y sistemas con una visión clínico-radiológica integral. En este número en el que predominan las investigaciones originales, llaman mi atención la revisión sobre el rendimiento y horizontes del sistema ACR-TIRADS en su última iteración, la puesta al día sobre técnicas rápidas de resonancia magnética musculoesquelética y un curioso artículo sobre la impresión de certeza diagnóstica que generan los informes valorados en el contexto de un servicio de Urgencias.
Motivos para la selección: La EHGNA es una entidad crónica y progresiva cada vez más prevalente e incidente en nuestro medio debido a las condiciones materiales de vida y hábitos de la población. Esta hepatopatía requiere un diagnóstico precoz ya que en fases avanzadas puede conducir al desarrollo de cirrosis y hepatocarcinoma. Hasta ahora la técnica de referencia (biopsia hepática) presenta ciertas limitaciones que influyen en la detección de los pacientes de riesgo alto. Con este estudio original se propone la valoración multiparamétrica mediante TC y su correlación con escalas clínicas como herramienta diagnóstica no invasiva, sensible, accesible y reproducible para la identificación de aquellos enfermos con un curso más severo de la enfermedad.
Resumen:
El estudio planteado valora la utilidad de los datos analíticos y de imagen obtenidos a partir de la TC para identificar a pacientes con esteatosis hepática no alcohólica severa/de alto riesgo. A partir de una muestra de 186 pacientes con EHGNA confirmada histológicamente y un estudio TC en el primer año post-biopsia, se llevó a cabo un análisis de aquellos pacientes con alto riesgo de fibrosis buscando las relaciones entre la anatomía patológica, los hallazgos de imagen y los estimadores clínicos relevantes (APRI y FIB-4).
La RVSH, el volumen esplénico y la impresión global del radiólogo en el TC junto con el grado de fibrosis son los parámetros que logran una mayor caracterización de la EHGNA de alto riesgo de forma no invasiva.
Introducción
La EHGNA es una enfermedad cuya prevalencia ha aumentado en los últimos años, afectando hasta un cuarto de la población adulta mundial. La presencia de esta hepatopatía se hace más evidente debido al retroceso de las hepatitis víricas (especialmente por virus C) gracias a los avances terapéuticos en este campo. El espectro clínico de la EHGNA abarca desde la esteatosis asintomática indolente hasta la fibrosis y cirrosis terminales, pasando por la EHNA activa o sintomática que afecta a uno de cada cuatro pacientes. De estos, la cuarta parte desarrollará fibrosis en grado variable, terminando en cirrosis una minoría. El grado de fibrosis hepática está relacionado con las consecuencias clínicas a largo plazo y la mortalidad en los pacientes con EHGNA.
El aumento del riesgo para el desarrollo de fibrosis hepática y su impacto clínico es mayor en los pacientes con EHGNA. La prueba diagnóstica de referencia es la biopsia hepática por su capacidad para estadificar la EHGNA y detectar inflamación y/o fibrosis en el tejido. Sin embargo, es una técnica invasiva, costosa, sujeta a errores de muestreo y que genera rechazo en el paciente. Los modelos predictivos basados en parámetros analíticos como los índices FIB-4, BARD o APRI identifican con éxito a los pacientes con EHNA y fibrosis, y son útiles para predecir la evolución a largo plazo de la enfermedad.
La TC multiparamétrica se postula como una prueba alternativa para el diagnóstico y manejo de los pacientes con EHGNA, al ser más accesible y reproducible que otras técnicas como la elastografía (que valoran el grado de fibrosis de forma secundaria por la variación de elasticidad del tejido).
Materiales y métodos
Estudio planteado a nivel de una sola institución (hospital terciario) con una cohorte retrospectiva. Se efectuó una revisión de las historias clínicas de pacientes adultos con EHGNA sin hepatocarcinoma, recuperando 6061 pacientes.
Se adoptaron los siguientes criterios de selección: consumo de alcohol >20 g/día y hepatitis B o C – exclusión-; resultados de biopsia hepática y de TC en un plazo inferior a un año disponibles – inclusión. El tamaño muestral que cumplía los criterios fue de 230 pacientes. Tras cribar los pacientes con TC disponible y biopsias con suficiente representatividad tisular para afirmar EHGNA quedaron 186 pacientes.
Se asignó una puntuación de 0 a 8 a las muestras tisulares en base a criterios NASH CRN valorando la existencia, localización y porcentaje relativo de esteatosis, inflamación lobar o periportal, balonización hepatocitaria, esteatohepatitis y fibrosis.
Los pacientes con esteatosis e inflamación o balonización hepatocitaria fueron clasificados como EHNA. Para la estadificación de la fibrosis se adaptaron los parámetros de NASH CRN a los estadios F0-F4 de la escala METAVIR empleada en otros estudios. Los pacientes con EHGNA y fibrosis avanzada (estadios F3 y F4) se clasificaron como EHGNA de alto riesgo.
El análisis multiparamétrico de las imágenes comprendió los siguientes apartados:
- Análisis de la nodularidad de la superficie hepática (índice LSN): se analiza el borde anterior del hígado definiendo un ROI curvo y se obtienen mediciones de distancia entre el borde nodular y la línea de referencia, la media aritmética de un mínimo de 10 medidas proporciona el índice LSN.
- Análisis del volumen segmentario hepático y esplénico: tras una segmentación semiautomática por el modelo de Coinaud se verifica y calcula el volumen hepático segmentario. El índice LSVR es el cociente entre los segmentos izquierdos (I-III) y derechos (IV-VIII).
- Análisis de la textura: se valoran de forma cuantitativa las propiedades de un tejido en términos de densidad/intensidad de señal, en términos de media, asimetría y curtosis de los valores densitométricos de un ROI hepático obtenido en fase portal con CIV.
- Valoración de la infiltración grasa hepática: se midió la diferencia de densidad entre el hígado y el bazo, mientras que en estudios sin CIV solamente la del hígado. Se definió como esteatosis moderada una atenuación <40 UH o una diferencia de densidad >20 UH entre hígado-bazo en TC CIV en fase portal.
- Análisis individual: dos radiólogos experimentados en el área abdominal de 11 y 22 años de experiencia participaron en una lectura con cegado simple (desconociendo los datos clínicos y los parámetros numéricos de la TC). Se proporcionó una impresión diagnóstica en base a la semiología global de la hepatopatía, considerando en conjunto la presencia de EHNA, las alteraciones morfológicas hepáticas y sugestivas defibrosis, el volumen esplénico, nódulos hiliares portales y presencia de ascitis.
Desde el punto de vista clínico se recogieron los datos demográficos y las puntuaciones FIB-4 y APRI para el análisis de la correlación diagnóstica con los parámetros de imagen. Se obtuvieron curvas ROC para valorar los pacientes con EHGNA de alto riesgo, y la relación de los parámetros de imagen con EHNA y fibrosis.
Resultados
La cohorte final estaba formada por 186 pacientes con edades entre la 4ª y la 6ª etapa de la vida, predominantemente mujeres y entre los cuales el 47% (87) tenían EHNA y el 60% (112) tenían esteatosis moderada-severa. Se realizó una clasificación del número de pacientes con cada grado de fibrosis, considerando a 70 pacientes (38%) como afectados por EHGNA de alto riesgo (estadio F3 y F4 con o sin EHNA). La mayoría de los pacientes con EHNA mostraba fibrosis en estadio F2 o mayor.
El análisis estadístico arrojó los siguientes resultados sobre la capacidad diagnóstica de los parámetros clínicos y radiológicos analizados.
- El índice FIB-4 y el análisis radiológico individual mostraron una adecuada capacidad diagnóstica de la EHGNA de alto riesgo, considerados de forma individual y combinada. Del mismo modo, la combinación de parámetros clínicos (FIB-4) y radiológicos morfológicos (LSVR y LSN) operaron adecuadamente para el diagnóstico. Considerados como independientes, los parámetros analizados resultaron insuficientes para el diagnóstico de EHNA, únicamente destacando la moderada capacidad diagnóstica del índice FIB-4 (ABC 0,68).
- El empleo de FIB-4 y la TC multiparamétrica incrementa la capacidad diagnóstica de EHGNA cuando los pacientes están correctamente clasificados por grado de fibrosis. Bajo estas circunstancias se observó que la sensibilidad y el VPN de la TC para pacientes con alto riesgo de fibrosis es elevado (0,88).
En este estudio, el rendimiento diagnóstico conjunto de la TC y FIB-4 es semejante al del análisis anatomopatológico, planteando una alternativa a la biopsia hepática para el estudio de la EHGNA de alto riesgo.
El grado de correlación de la escala FIB y la TC podría justificar la realización de biopsia en pacientes con fibrosis moderada (F1-F2) y ausencia de signos de hepatopatía en TC. En pacientes con fibrosis grave y rasgos de EHGNA en TC la confirmación histológica podría omitirse. En pacientes con riesgo bajo e intermedio de fibrosis una TC sin alteraciones podría ahorrar intervenciones diagnósticas innecesarias.
Discusión
La creciente prevalencia de la EHGNA ha suscitado un importante interés hacia los métodos no invasivos para el diagnóstico y la estadificación. Si bien de forma global la relación con el síndrome metabólico y sus complicaciones cardiovasculares son más relevantes que la progresión de la propia hepatopatía crónica, el desarrollo de fibrosis hepática severa conlleva un mayor riesgo de hepatopatía grave y morbimortalidad.
La biopsia hepática es la prueba de referencia para el diagnóstico de fibrosis, siendo sus principales limitaciones su carácter invasivo, coste y representatividad de la muestra. La valoración de la fibrosis en la EHGNA sigue siendo complicada pese a las aportaciones de la RM y la elastografía.
El estudio de biomarcadores obtenidos de la TC puede ser útil para el diagnóstico de hepatopatía y la fibrosis al permitir un análisis retrospectivo y cuantitativo de la EHNGA. La TC es una herramienta muy atractiva que permite obtener de forma retrospectiva, cuantitativa y semi-automática parámetros con utilidad clínica.
En este estudio la impresión diagnóstica global de los lectores entrenados tuvo el mejor rendimiento diagnóstico para determinar fibrosis avanzada en pacientes con EHGNA de alto riesgo, aumentando su rendimiento al considerarla en conjunto con con criterios clínicos (FIB-4).
La detección de fibrosis avanzada en EHGNA por métodos multiparamétricos (dos parámetros de imagen, LSVR y LSN + un índice analítico FIB-4) es comparable a la valoración experta, a la elastografía por ecografía y bastante semejante a la elastografía por RM. La TC puede diferenciar a los pacientes candidatos a biopsia y subsidiarios de tratamiento precoz cuando se estratifican en base al grado de fibrosis.
Como principales limitaciones del estudio se reseña que:
- No ha sido posible correlacionar biopsia – elastografía – TC por limitaciones muestrales del estudio.
- Se han utilizado solamente dos índices clínico-analíticos validados para la población estudiada (APRI y FIB) con tal de evitar la pérdida de más pacientes.
- La valoración de los parámetros de textura debe validarse en estudios multicéntricos de mayor envergadura.
Conclusiones
En este estudio piloto se propone la TC como opción diagnóstica útil en el manejo de los pacientes con EHGNA de alto riesgo, dada su capacidad diagnóstica para valorar globalmente la semiología radiológica de la enfermedad y la fibrosis hepática. En manos expertas la capacidad diagnóstica de la TC para valorar fibrosis avanzada a partir de biomarcadores de imagen (LSVR y LSN) e índices clínicos seleccionados (FIB-4) puede suponer una importante ventaja en el manejo de estos pacientes, facilitando la detección precoz de EGNHA de alto riesgo de fibrosis y respaldando las decisiones clínicas en cuanto a indicación de biopsia hepática y prescripción de medidas terapéuticas y preventivas.
Valoración personal:
El planteamiento de este estudio prototipo responde a la necesidad de diagnosticar de forma no invasiva una enfermedad prevalente en el mundo occidental, la EHGNA. En línea con las tendencias actuales de valoración cuantitativa y análisis de biomarcadores radiológicos, este artículo presenta las técnicas de análisis de datos de la TC utilizadas y pone de manifiesto la importancia de la correlación con las variables clínicas para tomar decisiones trascendentes para el paciente.
El objetivo del estudio es ambicioso y la sección metodológica es la más interesante del mismo, presentando conceptos sobre el análisis morfológico del hígado referidos en otros estudios precursores y contribuyendo notablemente a la extensión del artículo. Podrían haberse empleado imágenes de TC para presentar los pasos a seguir en el procesamiento de las imágenes. La sección de resultados ha resultado algo complicada de interpretar por la variedad de parámetros incluidos y los resultados obtenidos. La exposición de los resultados obtenidos resulta un poco escueta en mi opinión.
Pese a sus limitaciones de diseño, este estudio sienta un precedente interesante para que otros centros repliquen el flujo de trabajo y lleven a cabo su propia investigación cuantitativa con TC sobre la EHGNA, prestando atención al incremento de tamaño muestral y al uso de escalas clínicas validadas para el estudio de esta hepatopatía.
Javier Cuello Ferrero.
Complejo Asistencial de Palencia, R3.
R4 de Radiodiagnóstico en el Complejo Asistencial Universitario de Palencia.
cbseram.com 
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