Guía CIRSE para el manejo de anticoagulación peri-procedimientos intervencionistas

Artículo original: Hadi M, Walker C, Desborough M, Basile A, Tsetis D, Hunt B, et al. CIRSE Standards of Practice on Peri-operative Anticoagulation Management During Interventional Radiology Procedures. Cardiovasc Intervent Radiol. 2021;523–36.

DOI: https://doi.org/10.1007/s00270-020-02763-4

Sociedad: Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe (CIRSE) (@cirsesociety).

Palabras clave: clinical practice, vascular intervention, periprocedural anticoagulation.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: CIRSE (Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe), TP (tiempo de protrombina), INR (índice internacional normalizado), aPTT (tiempo de tromboplastina parcial activado).

Línea editorial del número: CardioVascular and interventional Radiology es la revista científica de la sociedad europea de radiología intervencionista, con un factor de impacto actual de 1,92. Mediante publicaciones mensuales abarca casi todos los ámbitos del intervencionismo radiológico, incluyendo tanto la vertiente vascular como la percutánea y el neurointervencionismo. En este número la mayoría de los artículos incluidos son artículos científicos originales, pero también cartas al editor, notas, editorial y la guía de práctica clínica elegida para la revisión. Entre ellos destacan la discusión sobre el estado de la embolización bariátrica, varios artículos dedicados a las nuevas técnicas y materiales, como la fijación pedicular percutánea o la interesante técnica para reducir el dolor durante la ablación hepática. 

Motivo para la selección: La anticoagulación periprocedimiento es un asunto de vital importancia para todo radiólogo intervencionista, tratándose de un tema normalmente no aprendido durante el periodo de residencia de radiodiagnóstico. Creo que es importante tener algunos conceptos claros, para entender y manejar el equilibrio entre el riesgo de sangrado y las complicaciones tromboembólicas. Mediante esta revisión he intentado resumir y realizar una aproximación esquemática que sirva de consulta puntual, siendo muy recomendable la lectura de la guía completa para todo aquel que esté interesado o trabajando en intervencionismo radiológico.

Resumen:

Ante cualquier procedimiento intervencionista nos encontramos con el riesgo tanto de sangrado durante o después del procedimiento, como de una complicación tromboembólica derivada de la suspensión del tratamiento anticoagulante. El equilibrio entre ambos hace que el manejo de la anticoagulación perioperatoria puede ser complejo y en continuo cambio, dado la innovación en cuanto a procedimientos y a nuevos fármacos anticoagulantes, lo que complica la obtención de evidencia científica rigurosa con respecto al abordaje óptimo.

Para ello, la CIRSE ha elaborado este documento de consenso entre radiólogos intervencionistas y hematólogos. A través de doce recomendaciones se pretende simplificar el manejo de la anticoagulación perioperatoria, proponiendo una estratificación de los pacientes y los procedimientos según su riesgo hemorrágico y tromboembólico, así como proporcionar diagramas de flujo para llegar al plan de manejo óptimo para cada paciente.

  • Recomendación 1: El primer paso: historia clínica estructurada de sangrado
  • Recomendación 2: El estudio de coagulación antes de un procedimiento programado no es necesario en todos los pacientes

Estas dos primeras recomendaciones se derivan de ensayos que muestran que el estudio indiscriminado de coagulación no es mejor que una historia clínica de sangrado. Para ello se han desarrollado cuestionarios como el índice HEMSTOP (incluido en la guía), diseñado para estimar el riesgo de sangrado periprocedimiento a través de sencillas preguntas. Si es de 2 puntos o más, será necesario consultar con un hematólogo para planificar el procedimiento. 

  • Recomendación 3: Sí la historia de sangrado es negativa y el paciente no está en tratamiento antitrombótico, no es necesario estudio de coagulación.
  • Recomendación 4: Sí la historia de sangrado es positiva, se recomienda estudio de coagulación previo al procedimiento.
  • Recomendación 5: Se recomienda estudio de coagulación pre procedimiento en pacientes en tratamiento anticoagulante o con antecedentes de patologías que alteren la coagulación (enfermedad renal o hepática).

El estudio de coagulación debe incluir hemograma, TP (INR), aPTT y fibrinógeno. En la guía se incluye una tabla con los valores normales, así como cuándo es necesario su medición.

Los fármacos anticoagulantes de los que se disponen son: heparinas no fraccionadas, monitorizadas mediante el aPTT; heparinas de bajo peso molecular, mejor biodisponibilidad y mejor control de dosis respuesta, siendo innecesario su control analítico; anti vitamina K (acenocumarol, Warfarina), de administración oral y controlados analíticamente mediante el TP (o más homogéneamente mediante INR); anticoagulantes orales directos, que actúan inhibiendo factores de la coagulación, siendo su farmacocinética y acción más predecible, así como más rápidos y con menos interacciones. 

El equilibrio entre el riesgo trombogénico y hemorrágico depende de factores del paciente (edad, comorbilidades…), del fármaco anticoagulante y del procedimiento (tipo, programado, urgente). Será importante discutir la anticoagulación periprocedimiento con el paciente y con el equipo clínico, que debe incluir a un experto hematólogo.

El riesgo de sangrado se ha estratificado en bajo o medio/alto, según sea riesgo de sangrado clínicamente significativo en proporción mayor o menor al 2-4%. El manejo de la anticoagulación para el riesgo de sangrado moderado o alto no es diferente, por lo que se incluyen en la misma categoría. Existen herramientas de predicción de sangrado para pacientes en tratamiento anticoagulante, como la escala HAS-BLED o la BleedMAP, sin embargo, no hay ninguna que haya demostrado su uso en el ámbito periprocedimiento intervencionista. 

Igualmente, para estratificar el riesgo de complicaciones tromboembólicas tras procedimientos tampoco hay ninguna escala validada, pero se asume que los pacientes de alto riesgo son los que han tenido ictus, enfermedad tromboembólica, cáncer activo, recambio valvular, fibrilación auricular o enfermedad valvular cardiaca. En estos casos estaría indicado la discusión con el experto en trombosis y hemostasia para la eventual suspensión de la anticoagulación y terapia puente. No obstante, en la guía se incluyen tablas con pautas de retirada y reintroducción de tratamiento anticoagulante en pacientes de bajo y alto riesgo de sangrado, según el tipo de anticoagulante y según el riesgo de sangrado del procedimiento.

  • Recomendación 6: En pacientes con tratamiento anticoagulante y bajo riesgo de complicación tromboembólica que vayan a ser sometidos a un procedimiento programado de bajo riesgo de sangrado, habrá que considerar continuar la anticoagulación. Si el procedimiento es de moderado/alto riesgo de sangrado habrá que suspender y reintroducir tras procedimiento.
  • Recomendación 7: En pacientes con tratamiento anticoagulante y alto riesgo tromboembólico que se sometan a procedimiento programado de bajo riesgo de sangrado, se recomienda continuar anticoagulación
  • Recomendación 8: En pacientes en tratamiento anticoagulante con alto riesgo tromboembólico que se sometan a procedimiento programado de riesgo moderado/alto de sangrado, considerar suspender anticoagulación y terapia puente.

Cada procedimiento tiene un riesgo de sangrado, quedando estratificado según sea un procedimiento vascular arterial, vascular venoso o no vascular, y todo ello incluido en una completa tabla resumen en la que también se detallan los parámetros analíticos recomendables para iniciar el procedimiento.

La suspensión de la anticoagulación y reintroducción sin terapia puente viene detallada en las tablas 7 y 8, y depende del tipo de fármaco y del riesgo de sangrado que tenga el procedimiento. La terapia puente consiste en administrar tratamientos anticoagulantes de acción rápida y mejor control de dosis (heparina de bajo peso molecular) que sustituyan a los de larga duración cuando es necesario suspender o revertir estos últimos. Se destaca que la terapia puente debe hacerse con la colaboración del experto hematólogo.

  • Recomendación 9: En paciente en tratamiento anticoagulante que requiera procedimiento urgente con bajo riesgo de sangrado, continuar anticoagulación u omitir una dosis
  • Recomendación 10: En paciente en tratamiento anticoagulante que requiera procedimiento urgente con riesgo moderado/alto de sangrado, considerar revertir anticoagulación y, si existe alto riesgo de trombosis, reintroducir con terapia puente previa.

Antes de revertir la anticoagulación sería necesario contactar con un especialista experto en hemostasis y trombosis, así como solicitar un estudio de coagulación, función renal y hepática. Esta opción sólo debería estar reservada para pacientes anticoagulados que requieran procedimientos emergentes.

  • Recomendación 11: En pacientes con riesgo de sangrado se debe prestar especial atención a la presión en los sitios de punción, los cuidados de soporte y la monitorización de los signos vitales.
  • Recomendación 12: En pacientes anticoagulados con anti vitamina K que se sometan a un procedimiento programado, es preferible discontinuar la anticoagulación con terapia puente antes que revertir los efectos en el momento previo al procedimiento.

En el contexto urgente de un paciente con sangrado activo, el primer paso será suspender el anticoagulante y aplicar terapia de soporte (control hemodinámico, recuperación de volumen, transfusión, etc.). La reversión de la anticoagulación habrá que discutirla con el experto, ya que existen múltiples opciones; para revertir heparina fraccionada se usa sulfato de protamina (1 mg/80-100 unidades de heparina), para heparina de bajo peso molecular se usa protamina (1 mg/80-100 unidades de heparina) y para revertir un anti vitamina K se usará vitamina K, concentrados de protrombina o plasma fresco congelado hasta que se normalice el INR. Los anticoagulantes orales directos tienen sus propios reversores específicos, incluidos en una tabla de la guía, así como su posología. 

Por último, y a modo de resumen, se describen mediante diagramas de flujo el manejo de la anticoagulación según el procedimiento sea programado o de urgencias: 

  • Ante pacientes anticoagulados que se sometan a procedimientos programados:
    • Paciente con bajo riesgo de sangrado: continuar anticoagulación. 
    • Paciente con alto riesgo de sangrado y bajo riesgo de trombosis: suspender anticoagulación antes del procedimiento y reintroducir según pauta.
    • Paciente con alto riesgo de sangrado y alto riesgo de trombosis: suspender anticoagulación antes del procedimiento y reintroducir con terapia puente (consultar experto). 
  • Ante pacientes anticoagulados que se sometan a procedimientos urgentes: 
    • Paciente con bajo riesgo de sangrado: continuar anticoagulación u omitir una dosis si el paciente tiene bajo riesgo de trombosis.
    • Paciente con alto riesgo de sangrado y bajo riesgo de trombosis: reversión de anticoagulación. 
    • Paciente con alto riesgo de sangrado y alto riesgo de trombosis: reversión de anticoagulación y terapia puente para reintroducir. 

Siempre que sea posible, el plan de anticoagulación perioperatoria debe discutirse con el paciente y su equipo clínico, además de registrarse en su historia clínica, para obtener los resultados más óptimos.

Valoración personal:

Al tratarse de una guía de manejo clínico es una publicación muy cuidada y altamente detallada, pero también de fácil lectura y esquemática, lo que la hace perfecta para consultas puntuales. Se nota la participación de distintas especialidades (radiólogos, hematólogos…) en su elaboración. Es muy completa, Incluyendo los distintos fármacos anticoagulantes y su monitorización, cómo actúan, su posología, fármacos reversores y estrategias para usarlos. Así mismo se incluyen estrategias de manejo antes las distintas situaciones y según la estratificación del riesgo dependiendo del paciente y del procedimiento.

A mi parecer, el punto más destacado de esta publicación es la gran cantidad y calidad de las tablas resumen, así como los esquemas y diagramas de flujo incluidos, proporcionando una herramienta de consulta fundamental, de fácil y rápido acceso. Las recomendaciones proporcionadas en este documento pretenden ser una herramienta pragmática y fácil de usar para ayudar en la toma de decisiones clínicas del médico intervencionista.

Por último, veo también muy adecuado el resumen por recomendaciones, haciendo que la complejidad de este tema quede resumida a través de pautas sencillas y directas bajo 12 directrices básicas.

Francisco Garrido Sanz

Hospital Universitario Virgen de las Nieves, R3

@fransiegarrido                   

Fragarsan4@gmail.com

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Publicado en CardioVascular and Interventional Radiology

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