Imagen del mediastino posterior-paravertebral

Artículo original: Carter BW, Lichtenberger JP. Imaging of the Posterior/Paravertebral Mediastinum. Radiol Clin North Am 2021;59(2):243-9.

DOI: https://doi.org/10.1016/j.rcl.2020.11.010

Sociedad: N/A

Palabras clave: N/A

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética), CIV (contraste intravenoso), NF1 (neurofibromatosis tipo 1), LMC (leucemia mieloide crónica), ITMIG (International Thymic Malignancy Interest Group), TNM (tumor, node, metastasis).

Línea editorial: El número de marzo del 2021 de Radiologic Clinics of North America se realiza una revisión completa sobre el mediastino, dentro de los artículos introductorios encontramos uno que aborda de manera esquemática la clasificación del mediastino por compartimentos según la ITMIG, posteriormente encontramos artículos específicos que abordan la anatomía y patología de los compartimentos prevascular, vascular y posterior, destacando algunos artículos sobre el TNM del cáncer de esófago y las neoplasias tímicas, existen además dos artículos muy interesantes sobre la correlación radio patológica de los tumores cardiacos y del esófago.  

Motivos para la selección: La comprensión anatómica de los espacios mediastínicos es fundamental de cara al reconocimiento de las variantes anatómicas y de los estados patológicos que se puedan presentar en él; decidí revisar el mediastino posterior porque a mi parecer es un espacio del que se habla menos y en él pueden darse patologías benignas y malignas que deben ser reconocidas en nuestra práctica diaria.

Resumen:

El mediastino posterior contiene múltiples órganos vasculares y no vasculares, se encuentra limitado cranealmente por el estrecho torácico superior y caudalmente por el diafragma, su límite anterior es el tercio posterior del compartimiento visceral y postero lateralmente sus límites se forman por una línea vertical a lo largo del margen posterior de la pared torácica lateral a las apófisis transversas  

Las lesiones del mediastino posterior típicamente se originan de la columna dorsal y de los tejidos blandos paravertebrales, lo más común son las neoplasias neurogénicas, siendo menos común el linfoma primario, los tumores óseos y las metástasis. Las etiologías no neoplásicas incluyen las infecciones y las lesiones quísticas (quiste neuroentérico, meningocele intratorácico) además de la hematopoyesis extramedular.

Neoplasias neurogénicas

Son las masas más comunes encontradas en el espacio paravertebral, representando hasta el 20% de las neoplasias en los adultos y el 35% en los niños, la mayoría de estas son benignas. Los tumores de la vaina nerviosa periférica se originan de los nervios espinales o en los nervios intercostales proximales, en menor medida se originan en el nervio vago, laríngeo recurrente y nervio frénico.

En TC los tumores de la vaina nerviosa periférica como el neurofibroma y schwannoma se manifiestan como masas ovales o redondeadas localizadas en la región paravertebral, con una morfología en forma de pesa y que se comunican directamente con el canal espinal. Las costillas y vértebras adyacentes pueden mostrar cambios erosivos por presión así como el ensanchamiento de los forámenes neurales; estos cambios deben reconocerse y diferenciarse de los signos de invasión o destrucción ósea que son típicos de las lesiones malignas

  • Schwannoma. En RM se caracterizan por ser hipointensos en T1, con una alta señal en T2 y un realce homogéneo tras administración de contraste, se describe característicamente el signo fascicular que consiste en áreas circulares de baja señal T1 con un fondo de mayor señal que representa la forma fascicular normal del nervio, también pueden  asociar cambios quísticos o hemorragia interna.  
  • Neurofibromas. En RM se caracterizan por ser hipointensos en T1 con realce tras administración de CIV, sin embargo a diferencia de los schwannomas tienen una señal T2 heterogénea con zonas de baja señal,  pueden presentar el signo de la diana (señal baja en intermedia en el centro de la lesión, rodeada por un área hiperintensa). Pueden ser múltiples en pacientes con neurofibromatosis tipo 1 y tienen  un riesgo de malignidad del 10%, que debe ser sospechada si hay un aumento súbito de tamaño, si desarrolla heterogeneidad interna o invasión a tejidos adyacentes.
  • Otros. Otras neoplasias menos comunes son las derivadas de los ganglios de la cadena simpática tales como ganglioneuromas, ganglioneuroblastomas, neuroblastomas y tumores neuroendocrinos, sin embargo sus características morfológicas son poco específicas y generalmente se requiere del estudio histológico para su confirmación.

Neoplasias no neurogénicas 

Las neoplasias primarias y secundarias no neurogénicas son poco comunes, sin embargo pueden existir en el espacio paravertebral, como es el caso del cordoma y el condrosarcoma.

  • Cordomas. En la TC los cordomas típicamente se manifiestan como lesiones líticas bien circunscritas, que puede ser heterogéneas debido a la presencia de necrosis o hemorragia, asocia una masa expansiva de partes blandas mucho mayor al componente óseo, puede tener focos de alta atenuación que representan el secuestro del hueso normal, en RM muestran una señal intermedia o baja en T1, alta señal en T2  y realce heterogéneo (en panal de abejas) tras administración de contraste, tienden a comprometer más de un cuerpo vertebral y se pueden diseminar al espacio epidural, comprimiendo la médula espina, o a través de la raíz nerviosa.
  • Condrosarcomas. Son tumores malignos de origen cartilaginoso y representan el 25% de las neoplasias malignas del hueso, sin embargo en la columna solo representan el 7%;  en TC el 50% tiene una apariencia lítica con calcificaciones internas con morfología de palomita de maíz, en la RM las lesiones muestran una señal baja e intermedia en T1, alta señal en las regiones sin mineralización ósea, y realce heterogéneo tras CIV.
  • Otros. Las lesiones no neurogénicas de partes blandas en el mediastino paravertebral son poco comunes dentro de las cuales se encuentra el linfoma y las metástasis que pueden exhibir las mismas características de su tumor primario.

Infecciones

Las infecciones del hueso o partes blandas son comúnmente producidas por bacterias y se presentan en pacientes con factores de riesgo tales como diabetes, enfermedades autoinmunes, inmunosupresión, malignidad y uso de drogas intravenosas, la tuberculosis siempre debe considerarse en los pacientes con VIH, dado que se estima que hasta un 60% de los pacientes con VIH y tuberculosis pueden tener compromiso óseo, siendo la columna la localización más implicada.

La mayoría de anormalidades se identifican en TC como infiltración y mala definición de la grasa y partes blandas de los tejidos paravertebrales, puede existir hipoatenuación del disco intervertebral, erosiones óseas así como colecciones organizadas o parcialmente organizadas, todo esto en conjunto con una historia clínica sugestiva como dolor en la espalda, fiebre, y malestar.

Meningocele intratorácico

Es secundario a la herniación de las leptomeninges a través de un defecto en el foramen intervertebral  o un defecto en el cuerpo vertebral, se asocian con la NF1 y son más comunes en adultos que en niños, en TC se manifiesta como una masa unilocular de atenuación líquida, asociada a alguna anomalía vertebral como hemivértebra, vértebra en mariposa o espina bífida, sin embargo los meningoceles intratorácicos son difíciles de distinguir de otras anomalías de baja atenuación como los quistes neuroentéricos y las neoplasias neurogénicas por lo que la correlación con la información clínica es muy importante.

Hematopoyesis extramedular

Es un proceso asociado con las enfermedades hematológicas donde existe un reemplazo de médula ósea, tales como la mielofibrosis, LMC, anemia hemolítica (talasemia, anemia falciforme, esferocitosis hereditaria), en TC se manifiesta como lesiones tipo masa adyacentes a las vértebras torácicas o costillas con un tamaño y número variable, debido a su vascularidad interna típicamente realzan tras administración de CIV, sin embargo pueden presentar un realce heterogéneo si existe depósito de hierro o infiltración de grasa.

Dada su naturaleza hipervascular y la necesidad de evitar biopsias en algunos casos se  pueden emplear métodos diagnósticos tales como la TC de médula ósea con tecnecio 99 que confirma la presencia de tejido hematopoyético extramedular en un paciente con una enfermedad hematológica previa.

Otras lesiones quísticas como los abscesos paravertebrales, seromas y hematomas postoperatorios deberían considerarse teniendo en cuenta los antecedentes y la presentación clínica del paciente.

Conclusiones

Las lesiones en el mediastino posterior incluyen una amplia variedad de patologías benignas y malignas que deben ser sospechadas e interpretadas según sus características en las técnicas de imagen, la historia clínica y los datos demográficos.  

Se deben considerar siempre las lesiones más comunes e identificar aquellas características que nos podrían orientar hacia etiologías de origen maligno que pudieran cambiar la evolución y pronóstico de los pacientes.

Valoración personal:

El artículo se encuentra bien elaborado, el abordaje de la patología del mediastino posterior está bien organizado y los ejemplos con imágenes son explicativos, sin embargo creo que se podría haber abordado de una forma más completa la patología infecciosa al ser esta común en la práctica clínica. 

Kelly Johanna Parra Rodriguez

Hospital de Getafe, R2

keisay29@gmail.com

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Publicado en Radiologic Clinics of North America

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