Sobreuso del TC craneal para la evaluación del traumatismo craneoencefálico leve en adultos

Artículo original: Farzaneh S, Zahra G, Reza S, Morteza T. Overuse of brain CT scan for evaluating mild head trauma in adults. Emergency Radiology 2021;28(2):251–7.

DOI: https://doi.org/10.1007/s10140-020-01846-6

Sociedad: American Society of Emergency Radiology (@ASER_ERad).

Palabras clave: minor head injury, CT scan, traumatic brain injury.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada), EGC (Escala de Glasgow del Coma), PCR (reacción en cadena de la polimerasa), TCE (traumatismo craneoencefálico), p (valor de significación). 

Línea editorial del número: La revista Emergency Radiology publica con periodicidad bimestral diversos artículos procedentes de varias sociedades internacionales de esta área para crear una base teórica sólida y versátil. En el número de abril presenta diferentes artículos de temas muy diversos, todos ellos englobados en el seno de la radiología de urgencias/emergencias, entre los que destacan varios estudios enfocados al uso racional de la TC en la urgencia en diferentes campos (TC en politraumatismos por caídas, accidentes de tráfico, TCE…).

Motivo para la selección: Los traumatismos craneoencefálicos constituyen un grueso importante de la patología del Servicio de Urgencias que suele desembocar en la realización de prueba de imagen (en este caso, por norma general, la TC craneal). Suele ser la tónica general el empleo de esta técnica de imagen sin un cribado estricto a la hora de decidir qué pacientes se podrían beneficiar realmente de la realización de la misma. Estos factores conllevan el aumento del empleo de radiación ionizante de manera indiscriminada (con los peligros que ello conlleva, principalmente en pacientes jóvenes) y la subida del gasto público. Por todo ello, creo interesante revisar este estudio, para valorar cuán fútil puede llegar a ser el empleo no selectivo de esta prueba de imagen.

Resumen:

El TCE es una patología relativamente frecuente, suponiendo un problema de salud pública causante de elevada morbimortalidad.

La gravedad del TCE se gradúa mediante la EGC, diferenciando el TCE leve (EGC 13-15), moderado (EGC 12-9) y grave (EGC < 9). Pese a que la mayoría de los pacientes con TCE leve no necesita ninguna prueba de imagen, un pequeño porcentaje de ellos es susceptible de tener patología intracraneal potencialmente peligrosa, la más frecuente en forma de sangrados, que sí que se beneficiarían de la realización de una TC craneal.

La TC de cráneo sin contraste supone la primera aproximación diagnóstica a los pacientes con TCE. Ello es debido a su rapidez de realización y a su alta sensibilidad para la detección de hemorragias intracraneales y fracturas óseas.

El incremento del uso del a TC craneal para el TCE ha supuesto un incremento del gasto económico del sistema de salud. Pese a esto, solo un pequeño porcentaje de casos de TCE leve presentan lesiones intracraneales potencialmente peligrosas (diferentes series muestran hallazgos reseñables en el 1-8 % de los pacientes). Esto ocasiona un uso innecesario de exposición a radiaciones ionizantes que, especialmente en el caso de los pacientes jóvenes, supone una mayor susceptibilidad de aparición de efectos secundarios post-radiación.

Para intentar paliar el uso indiscriminado de esta técnica de imagen se han desarrollado múltiples escalas para cribar qué pacientes serían candidatos idóneos para la realización de una TC tras un TCE leve. El problema de las mismas es que no existe un estándar sobre cual aplicar, sino que se deja a merced de cada servicio la decisión de realizar o no la prueba. Partiendo de esta base, los investigadores de este estudio realizaron un estudio descriptivo prospectivo transversal con pacientes con TCE leve procedentes del servicio de urgencias. Las condiciones necesarias para incluirlos en el estudio fueron la presencia de pérdida de consciencia, un EGC de 13-15, una exploración neurológica normal y ser mayor de edad.

Las lesiones aceptadas como anomalías válidas fueron hemorragias subaracnoideas, hematomas subdurales y epidurales, hematomas intraparenquimatosos, edema cerebral y fracturas óseas.

Se evaluó un total de 181 TC craneales, identificando alteraciones reseñables en solo un 9,4% del total, mientras que el 1% necesitó la realización de cirugía urgente. El hallazgo más frecuentemente descrito fue la contusión cerebral. El mayor sobreuso de TC fue en el grupo de pacientes más jóvenes, encontrando una correlación inversamente proporcional entre la edad y el sobreuso del TC (p = 0,01). No se encontraron diferencias significativas respecto a las peticiones de TC y su sobreuso en relación con los diferentes servicios peticionarios (servicio de urgencias y de neurocirugía) (p = 0,64).

Valoración personal: 

Bajo mi punto de vista este estudio pone de manifiesto uno de los grandes problemas del servicio de radiología de urgencias, como es el excesivo uso de la TC craneal en pacientes. En este sentido, el estudio arroja unos datos muy esclarecedores: se realiza un sobreuso de la TC, con sólo una pequeña parte de los pacientes que realmente poseen hallazgos reseñables.

Esto es algo que queda bastante patente en el día a día de casi cualquier servicio de radiología, pero creo que es necesario la aparición de este tipo de estudios para ampliar la visibilidad de este problema. Es necesaria la creación de estándares de calidad universales que permitan discernir con precisión las verdaderas indicaciones para la realización de esta prueba de imagen, y los resultados del estudio no hacen otra cosa que ahondar en la necesidad de que existan estos estándares.

Como pegas que pondría al artículo, diría que este tipo de estudios no posee un elevado nivel de evidencia científica debido a las características del mismo (estudios descriptivos), que solo existe un centro involucrado en el estudio y que la investigación se enmarca dentro del sistema estadounidense de salud, por lo que las condiciones de los pacientes para acceder a las pruebas de imagen y la praxis de los médicos peticionarios no son totalmente extrapolables al entorno sanitario europeo y, en última instancia, al español.

Pese a ello, y pese a poder pecar de cierta reiteración, me parece muy satisfactorio observar una tendencia en la radiología centrada en la seguridad del paciente y el uso racional de las pruebas de imagen.

José María Lara Torres

Hospital Universitario de Getafe, R2

josemarialaratorres@gmail.com

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Publicado en Emergency Radiology, Revistas

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