Manifestaciones por imagen del trauma torácico

Artículo original: Lewis BT, Herr KD, Hamlin SA, Henry T, Little BP, Naeger DM, Hanna TN. Imaging Manifestations of Chest Trauma. RadioGraphics. 2021; 41:0000–0000 

DOI: https://doi.org/10.1148/rg.2021210042 

Sociedad: Radiological Society of North America (@RSNA)

Palabras clave: contusión pulmonar, hemotórax, laceración pulmonar, neumotórax, neumomediastino, traumatismo torácico.

Abreviaturas: traumatismo torácico cerrado (TTC), antero-posterior (AP), tomografía computarizada (TC), ground-glass opacity (GGO), síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), postero-anterior (PA), unidades Hounsfield (UH), escala de lesión de órganos (OIS), Asociación Estadounidense para la Cirugía de Trauma (AAST) 

Línea editorial del número: Radiographics es la revista de cabecera de la RSNA. Lanzada por primera vez en 1981, incluye una gran variedad de subespecialidades radiológicas y es publicada bimensualmente, tratándose de un referente para radiólogos a nivel mundial. En el último mes, destacan varios artículos, aparte del que nos ocupa, llamando especialmente la atención aquellos del ámbito nefrourológico. Cuenta con una publicación sobre la vascularización renal y otra sobre la perspectiva multidisciplinar de la imagen en el carcinoma de células renales, haciendo hincapié en el diagnóstico, seguimiento y tratamiento del mismo.   

Motivos para la selección: El trauma torácico constituye una entidad frecuente, con la que cualquier radiólogo  que realice parte de su actividad en el ámbito de la radiología de emergencias, puede encontrarse. Es necesario conocer sus aspectos clave y  los hallazgos que esperaríamos encontrar para dar respuesta ante este tipo de escenarios. 

Resumen:

Las lesiones pulmonares empeoran el pronóstico del paciente con TTC y conllevan un  60% de mortalidad en aquellos casos en los que se presentan contusiones bilaterales, hemoneumotórax y lesiones traqueobronquiales. 

Técnicas radiológicas

La radiografía es útil en el triaje y tratamiento crítico inicial, siendo capaz de identificar fracturas costales, cuerpos extraños, neumotórax, derrame pleural, contusiones y en ocasiones lesiones mediastínicas, si bien su sensibilidad en el paciente crítico queda limitada por una sola proyección AP en decúbito supino. 

Además de la radiografía, algunos centros llevan a cabo la ecografía FAST donde un resultado positivo puede indicar la necesidad de cirugía urgente, sin necesidad de estudios adicionales.

La TC aporta una mayor precisión para definir la gravedad y detectar hallazgos adicionales. Su realización se halla justificada en mecanismos de desaceleración rápida, dolor torácico, intoxicación, alteración del nivel de conciencia y alteraciones de la pared torácica. Se recomienda realizar al menos una adquisición en fase venosa, sin embargo, algunas instituciones utilizan de entrada un protocolo multifásico en fase arterial y venosa, extendida a abdomen y pelvis, para descartar lesiones vasculares o sangrado activo.

Hallazgos radiológicos en el TTC

Las lesiones más frecuentes del parénquima pulmonar son las contusiones, las laceraciones y los hematomas, con hallazgos de imagen característicos. 

• Las contusiones pulmonares son el tipo más común de lesión del parénquima pulmonar (75%). En radiografía de tórax se observan opacidades difusas o consolidaciones cuando el sangrado es más extenso. Tienden a ocurrir en el sitio de la lesión y en bases pulmonares. Pueden no ser visibles en las 6 primeras horas después del traumatismo en radiografía, pero aumentan progresivamente hasta alcanzar su punto máximo en 48 a 76 horas y suelen resolverse en un plazo de 1 a 2 semanas. La TC tiene una mayor sensibilidad y puede detectarlas inmediatamente después de la lesión, sin embargo, aquellas contusiones no visibles en radiografía suelen tener poca relevancia clínica y rara vez afectan al manejo. En TC se visualizan como GGO con preservación subpleural (1-3 mm) y no respetan los límites lobares o segmentarios. Aquellas opacidades que persisten más de dos semanas, aumentan de tamaño o de extensión, deben hacer sospechar una complicación, siendo las más frecuentes la infección (neumonía o absceso), SDRA y aspiración.
• Las laceraciones pulmonares comprenden el 12% de las lesiones. Se pueden producir en TTC de alta energía, aunque su causa más común son heridas penetrantes (de bala o arma blanca). A diferencia de la típica laceración lineal de los órganos sólidos, su configuración puede ser esférica o elíptica debido a las propiedades elásticas del tejido pulmonar. La cavidad puede llenarse de aire (neumatocele), sangre (hematocele o hematoma) o tanto aire como sangre (hemato-neumatocele). El número y la apariencia de las laceraciones varía desde una cavidad solitaria (la más común) hasta numerosas laceraciones pequeñas que producen una apariencia de “queso suizo”. La mayoría quedan ocultas en las radiografías iniciales por las contusiones circundantes, haciéndose más notorias a medida que estas se resuelven, a las 48-72 horas; sin embargo, prácticamente todas son visibles de forma aguda en la TC. Suelen tardar semanas o meses en resolverse y pueden dejar cicatriz en el parénquima pulmonar, requiriendo resección quirúrgica en algunos casos. 

Las complicaciones son poco frecuentes e incluyen abscesos, agrandamiento de la laceración por efecto válvula y fístula broncopleural. Las lesiones vasculares pulmonares (pseudoaneurisma, fístula arteriovenosa) son otra complicación, poco común, de los traumatismos tanto penetrantes como no penetrantes.  

Se han descrito cuatro tipos de laceraciones pulmonares según el mecanismo de lesión, los hallazgos en TC y la localización de las fracturas costales asociada:

• Tipo 1 (ruptura por compresión): la más frecuente, se produce por una fuerza compresiva  sobre la pared torácica. Ocurre en las regiones central y profunda.
• Tipo 2 (cizallamiento por compresión): por golpe directo en el hemitórax inferior (más flexible). Se produce compresión del parénquima pulmonar paravertebral con la columna vertebral, rígida (suele ser paraespinal).
• Tipo 3 (desgarro por penetración costal): cavidad periférica adyacente a una fractura costal, que suele asociar neumotórax.
• Tipo 4 (desgarro por adherencia): suele ser periférica y se debe a adherencias o cicatrices preexistentes, que impiden el movimiento pulmonar normal. Más evidente en cirugía o autopsia que en imagen.

• El hematoma pulmonar aparece por acumulación de sangre intraparenquimatosa, a menudo es resultado de una laceración previa. También puede verse en ausencia de traumatismo previo en pacientes anticoagulados. Los hallazgos más precoces en TC son la aparición de una masa de bordes mal definidos que, a medida que pasa el tiempo, madurará a una masa sólida, homogénea y de bordes circunscritos. El tiempo de resolución varía de meses a años. Estas características pueden llevar a confundirlo con una neoplasia, por ello es fundamental correlacionar con el historial del paciente. El seguimiento demuestra una disminución progresiva, aunque lenta (menos de 5 mm en 3 semanas), del mismo. Si el nódulo en cuestión permanece estable 4 semanas, puede estar justificada la exclusión de malignidad. Los hematomas pueden cavitar y producir una infección secundaria, que conlleva a la formación de un absceso.
• El neumotórax consiste en una acumulación anormal de aire en el espacio pleural que puede producirse tras un traumatismo penetrante o cerrado. Su ubicación varía con la posición del paciente, y con ella la sensibilidad para detectarlo. En posición vertical, el aire se acumula en la porción apical y la proyección PA tiene una sensibilidad del 90%, sin embargo, en decúbito supino, hasta el 50% pueden pasar desapercibidos. Algunos hallazgos sutiles que pueden estar presentes en la radiografía en supino son:
  • Signo del surco profundo: Acumulación de aire en el receso pleural subpulmonar lateral.
  • Signo de doble diafragma.
  • Interfaz mediastínica aguda: el aire a lo largo de la pleura medial delimita el mediastino y crea un borde más nítido de lo esperado, debido al contorno de la grasa epicárdica, puede tener aspecto lobulado (signo de la almohadilla grasa cardiaca flotante).

Si los hallazgos no son concluyentes, el paciente se descompensa clínicamente o existe sospecha de complicaciones asociadas se debe realizar una TC, que permite la identificación de una mínima cantidad o sugerir la existencia de un neumotórax a tensión. Los hallazgos que sugieren su existencia en la radiografía de tórax son el colapso del pulmón y la inversión del diafragma ipsilateral, con desviación mediastínica contralateral. 

• El hemotórax aparece a menudo en combinación con neumotórax. En la radiografía suele verse como borramiento del ángulo costofrénico, opacidad homogénea de un hemitórax o líquido en las cisuras. La sensibilidad de la ecografía FAST es igual o superior a la radiografía. La TC es más sensible para su detección y aporta datos del estadío evolutivo: el líquido pleural con valores de 30-70 UH o niveles (signo del hematocrito), sugiere estadío agudo; además, la TC multifásica puede ser útil para detectar sangrado activo. La evacuación rápida de un hemotórax es importante para evitar complicaciones como el fibrotórax. Se trata de una complicación a medio plazo causada por la organización de los productos sanguíneos que conlleva engrosamiento y calcificación pleural y ocasiona restricción a la expansión pulmonar.  
• El hematoma extrapleural debe sospecharse cuando existe un desplazamiento hacia dentro de la grasa extrapleural en la TC; no responde a la colocación de tubo torácico.
• Lesión de la vía aérea principal. Su detección es importante por la gravedad que revisten. La lesión traqueal es más común en la carina y en su porción membranosa. Puede visualizarse en TC o broncoscopia. La lesión de los bronquios principales afecta más frecuentemente al derecho. El signo más común es el neumomediastino, aunque no es específico.  Otras posibles causas son la lesión parenquimatosa o esofágica. La rápida identificación y la reparación quirúrgica de estas lesiones evitará complicaciones como la mediastinitis, enfisema cervical profundo persistente, neumomediastino o neumotórax persistente.
• Hernia pulmonar. Menos común, ocurre ante un aumento brusco de la presión intratorácica ocasionando que el tejido pulmonar atraviese un defecto (presente o producido por el traumatismo) de la pared.

Escala de gradación

La OIS de la AAST recoge una escala de lesión pulmonar desde 1994, permitiendo clasificar las lesiones, facilitando el manejo clínico y el establecimiento de un pronóstico. Se debe tener en cuenta que el hemotórax se clasifica de acuerdo con la escala vascular torácica y no se incluye en el OIS pulmonar. La adaptación por imagen de esta escala agrupa las lesiones en 6 grados:

• El grado I hace referencia a contusión unilateral, segmentaria o subsegmentaria.
• El grado II hace referencia a una contusión de mayor tamaño o bien laceración periférica
• En el grado III se refiere a contusiones o laceraciones de mayor tamaño o persistentes, e incluye el hematoma intraparenquimatoso.
• A partir del grado IV se incluye algún grado de lesión vascular. 

Valoración personal:

El artículo recoge de manera clara, bien estructurada y muy ilustrativa todos los posibles hallazgos que podemos encontrar tras un traumatismo torácico. Su lectura es amena y la gran cantidad de imágenes aportadas facilita la comprensión del texto. 

La lesión torácica es común en el contexto del paciente politraumatizado, y la lesión de los pulmones, la pleura y las vías respiratorias es una de las principales causas de mortalidad y morbilidad , por lo que el contenido me parece interesante para cualquier radiólogo que ejerza parte de su actividad en la sección de urgencias y el texto se adapta a la comprensión del radiólogo general y del residente desde el primer año, dejando patentes claramente los aspectos más relevantes que deben incluirse en el informe, así como hallazgos característicos de cada una de las lesiones que nos permiten diferenciarlas. Todas estas características hacen muy recomendable su lectura.

Beatriz Moraleda Cabrera.

Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, R4.

beatrizmoraledacabrera@gmail.com