Artículo original: Brown A, Shah S, Dluzewski S, Musaddaq B, Wagner T, Szyszko T, Wan S, Groves A, Mokbel K, Malhotra A. Unilateral axillary adenopathy following COVID-19 vaccination: a multimodality pictorial illustration and review of current guidelines. Clin Radiol. 2021;76(8):553-8.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.crad.2021.04.010
Sociedad: The Royal College of Radiologists (@RCRadiologists).
Palabras clave: N/A.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: COVID-19 (Coronavirus disease 2019), RM (resonancia magnética), SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2), STIR (short-tau inversion recovery), TC (tomografía computarizada), PET- TC (tomografía por emisión de positrones – tomografía computarizada), EEUU (Estados Unidos), NICE (National Institute for Health and Care Excellence), SBI (Society of Breast Imaging), RCR (Royal College of Radiologists).
Línea editorial del número: Clinical Radiology es una publicación asociada al Royal College of Radiologist (RCR), colegio profesional de Reino Unido de las especialidades médicas de radiología clínica y oncología clínica. El número de este mes presenta distintas secciones divididas por sistemas, teniendo un especial peso la neurorradiología, al que le dedica tres artículos de los cuales dos tratan sobre el glioblastoma. Pese a estar aún presente, la COVID-19 no acapara tanta importancia como en publicaciones anteriores.
Motivo de la selección: Con el inicio de la vacunación frente al virus SARS-CoV-2, se han documentado diversos efectos secundarios a lo largo de todo el mundo, la mayoría con poca relevancia clínica o verdadera repercusión patológica a largo plazo. No obstante, algunos de estos efectos pueden realmente condicionar la labor asistencial del médico radiólogo en su día a día, principalmente por mimetizar patologías de mayor gravedad, como es el caso de las adenopatías axilares reactivas y su posible confusión con la diseminación linfática de la patología maligna de mama. Por este motivo, me parece de especial interés el conocimiento de estos hallazgos que pueden facilitarnos en gran medida el diagnóstico diferencial si los ponemos en contexto con la historia clínica del paciente.
Resumen:
Introducción
Con la aprobación en diciembre del año 2020 de la primera vacuna contra el SARS-CoV-2, se puso en marcha una campaña de vacunación masiva en Reino Unido con el objetivo de administrar dicho fármaco al total de la población adulta del país. Pese a que las linfadenopatías se consideraron inicialmente un efecto secundario raro, el uso masivo de la vacuna ha provocado que la presencia de adenopatías axilares unilaterales sean un hallazgo mucho más común actualmente. La presencia de adenopatías axilares y la administración de vacunas no es una asociación desconocida, pero estudios recientes han demostrado una mayor incidencia cuando la vacunación se realiza frente al virus SARS-CoV-2 debido a la fuerte respuesta del sistema inmunológico que genera, lo que hace más relevante aún su estudio.
Para el estudio de las adenopatías axilares surgidas en este contexto clínico, los autores incluyen en la serie a pacientes que han recibido la vacuna frente a la COVID-19 y presentan o han presentado afectación neoplásica, así como a pacientes que acuden por sintomatología referida a la mama sin antecedentes de malignidad.
El objetivo del artículo es mostrar los hallazgos radiológicos visibles en las distintas pruebas imágenes de las adenopatías reactivas axilares tras la vacunación, además de hacer una revisión del manejo de dicha etiología según las guías actuales.
Ecografía
La ecografía sigue siendo la mejor prueba para el estudio de la morfología y tamaño de las adenopatías, y fue empleada en aquellos pacientes que acudieron por un bultoma en la zona axilar y en aquellos en los que se realizó un estudio ecográfico de mama.
Los hallazgos ecográficos de las adenopatías axilares unilaterales tras vacunación frente a la COVID-19 no son específicos, e incluyen el aumento de tamaño en su eje corto, la presencia de engrosamiento cortical y la ausencia de hilio graso en su interior. Los ganglios contralaterales axilares deberían ser normales ante ausencia de otra patología intercurrente.
PET-TC
El principal hallazgo visible en la PET-TC es la presencia de adenopatías hipermetabólicas axilares ipsilaterales al brazo donde se administró la vacuna. Dichas adenopatías pueden ser únicas o múltiples, y localizarse también en la región subpectoral. Por otra parte, en el componente de TC se pueden apreciar aumento de tamaño de los ganglios afectos y engrosamiento de su cortical.
Un hallazgo importante que nos permite orientar el diagnóstico a su naturaleza reactiva secundaria a la vacunación es la presencia de manera sincrónica de captación hipermetabólica en el músculo deltoides ipsilateral, en relación con cambios inflamatorios tras la inyección.
La hipercaptación de las adenopatías axilares tras la vacuna frente a SARS-CoV-2 persiste pasadas las 5 semanas desde la inyección, manteniéndose aún más en el tiempo si se trata de la segunda dosis de la pauta de vacunación.
RM
El diagnóstico mediante resonancia magnética de adenopatías reactivas tras la vacunación es menos habitual al ser una prueba que se realiza en menor medida que los estudios ecográficos y los realizados mediante TC.
Los hallazgos obtenidos en RM vuelven a ser inespecíficos, e incluyen el aumento de tamaño de los ganglios axilares unilaterales con engrosamiento cortical. Un buen método para dar peso a favor del diagnóstico de adenopatía reactiva es la presencia sincrónica de un aumento de señal en secuencias T2 y STIR en el músculo deltoides ipsilateral y el tejido subcutáneo adyacente, en relación con el edema secundario a la inflamación tras la inyección.
TC
Dado el gran volumen de estudios realizados mediante la TC, la frecuencia en la que se detectan en ellos adenopatías tras la administración de la vacunación para la COVID-19 es cada vez mayor, pese a presentar una sensibilidad menor que la PET-TC al existir adenopatías de tamaño normal que presentan una captación hipermetabólica. Además de los hallazgos inespecíficos descritos previamente, es posible que los ganglios reactivos se acompañen de una discreta trabeculación de la grasa adyacente.
Discusión
La importancia de las adenopatías axilares unilaterales secundarias a la vacunación reside en su diagnóstico diferencial, que incluye como patología maligna más frecuente a descartar el cáncer de mama, así como otras etiologías benignas como infecciones, inflamaciones o traumatismos de la mama, pared torácica o miembro superior ipsilateral. Realizar este diagnóstico diferencial es especialmente complejo cuando el paciente presenta en sus antecedentes afectación por cáncer de mama.
La guía para la evaluación de adenopatías axilares de la NICE, organización procedente de Reino Unido, defiende un abordaje expectante, derivando al paciente a un especialista en caso de que los hallazgos persistan llegada la 6ª semana desde la vacunación, siempre poniendo en contexto los antecedentes del paciente.
Por otra parte, la Public Health England Screening no recomienda posponer las pruebas de screening frente al cáncer de mama, aunque se realicen durante el periodo de vacunación frente a SARS-CoV-2. Además, en caso de que se documente adenopatías, aunque sea en el contexto de la vacunación, proponiendo el estudio de dichas adenopatías en cualquier caso.
Este último abordaje difiere del manejo presentado en las guías publicadas en EEUU, donde la SBI recomienda que ante la presencia de adenopatías axilares unilaterales tras la administración de la vacuna, se realice un examen de 4 a 12 semanas después de la segunda dosis, y que los estudios de screening dirigidos a descartar la patología maligna de mama se realicen antes de la primera dosis o 4 semanas después una vez ya administrada la segunda dosis.
Otras recomendaciones recogidas en el artículo corresponden a una guía elaborada por un panel de expertos y publicada por la revista Radiology, que recomienda el seguimiento ecográfico con o sin biopsia 6 semanas después de la administración de la segunda dosis de vacuna.
Valoración personal:
Considero que el artículo escogido presenta un especial interés en el momento actual en el que nos encontramos, siendo de especial utilidad la exposición de las diferentes manifestaciones radiológicas en las distintas pruebas de imagen de las adenopatías axilares reactivas tras la administración de la vacuna frente al virus SARS-CoV-2.
Me parecen de especial interés aquellos hallazgos que, pese a no ser patognomónicos, nos orientan más a dicha etiología, algo especialmente útil en aquellos casos con antecedentes neoplásicos donde el diagnóstico puede resultar más complicado. El artículo se centra especialmente en orientar el diagnóstico diferencial a la patología maligna de la mama, hecho que me parece todo un acierto.
Al mismo tiempo me resulta interesante como en la segunda parte del artículo, en el que analizan diferentes guías para el manejo de las adenopatías, se aprecian las diferencias entre las recomendaciones sobre cuándo realizar las pruebas de screening frente al cáncer de mama en pleno proceso de vacunación entre las distintas organizaciones científicas, poniendo de manifiesto la escasa literatura disponible sobre el tema dado el poco tiempo transcurrido desde que se ha comenzado la utilización de vacunas frente a la COVID-19.
Como puntos más débiles del artículo destacaría que, pese a presentar hallazgos más sugerentes de patología benigna, la mayoría de la semiología radiológica descrita no deja de ser muy inespecífica, siendo de poco valor si no contamos con el contexto clínico del paciente.
Miguel Arribas Delgado
Hospital Universitario de Getafe, R1
cbseram.com 
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