La vascularización renal: lo que necesita saber el radiólogo

Artículo original: Leckie A, Tao MJ, Narayanasamy S, Khalili K, Schieda N, Krishna S. The Renal Vasculature: What the Radiologist Needs to Know. RadioGraphics. 2021;41(5): 1531-1548

Sociedad: Radiological Society of North America (@RSNA).

DOI: https://doi.org/10.1148/rg.2021200174

Abreviaturas y acrónimos utilizados: AV (arterio-venosa),DBT (Digital Breast Tomosynthesis), ATC (angio-TC), DSA (angiografía por sustracción digital), FMD (displasia fibromuscular), MRA (MR angiography), ROI (región de interés), IR (índice de resistencia), TC (tomografía axial computarizada), RM (resonancia magnética).

Palabras clave: renal artery, anatomy, renal artery stenosis, renal cell carcinoma

Línea editorial del número: El último número publicado (volumen 41, número 5) por la revista Radiographics de la RSNA continúa con el mismo formato seguido en ediciones pasadas, presentando un total de 32 artículos, divididos en diferentes secciones. Las secciones que presentan mayor volumen de artículos publicados son la de tórax, con 3 artículos: uno centrado en la trama torácica, otro en las imágenes por TC del postoperatorio de cirugías de reparación aórtica, y otro sobre la colocación de catéteres venosos centrales; la sección de digestivo, que se centra en publicaciones basadas en el sistema LI-RADS;  la de genitourinario, que tiene como tema principal los carcinomas renales; la sección de informática, y la de la radiología intervencionista, cuyo tema principal son las embolizaciones arteriales y prostáticas, además de un interesante artículo sobre conocimientos generales de la vasculatura renal (que fue motivo de esta revisión).

También, se presentan dentro de la sección de este volumen dedicada a la temática de imagen mamaria, 2 artículos interesantes, uno de ellos nos actualiza sobre el manejo de las adenopatías en el cáncer de mama, y el otro brinda consejos útiles sobre la biopsia de mama guiada por DBT . En musculoesquelético, se habla sobre la oncología intervencionista en las metástasis óseas. 

En otras secciones de este volumen, se presenta un caso de aortitis por Clostridium septicum, la imagen vaginal centrada en RM y una correlación de la imagen con anatomía patológica de la amiloidosis; dentro de la temática de radiología de urgencias, se incluye un artículo centrado en fístulas aórticas.

En general se trata de un volumen en el que se incluyen artículos basados en patologías muy variadas, pero en el que se puede decir que cobran mayor peso el uso del sistema LI-RADS, y la radiología intervencionista. Igualmente, se incluye una gran cantidad de artículos basados en patología nefro-urológica.

Motivos para la selección: El conocimiento adecuado de la anatomía de la vascularización renal, sus variantes y principales alteraciones es fundamental para el radiólogo, ya que, ante la sospecha y petición del clínico, es el que debe dar un diagnóstico definitivo. Asimismo, se realizan cada vez más trasplantes renales que, previo a la cirugía, se benefician de una adecuada valoración del sistema arterial y venoso, y de procedimientos intervencionistas, como colocación de filtros de vena cava. 

Resumen:

La evaluación de la vascularización renal a través de las distintas técnicas de imagen, es esencial para los radiólogos generales, no solo porque es de gran importancia en el caso de los trasplantes renales, sino que es de gran utilidad para muchos otros procedimientos como la realización de biopsias renales o colocación de filtros de vena cava. A continuación, se repasan algunos principios de las técnicas de imagen que se utilizan, las principales variantes anatómicas y las patologías de la vasculatura renal más relevantes.

Imagen de la vascularización renal

La evaluación por imagen de la vascularización renal puede realizarse mediante distintas técnicas. En el caso de radiólogos generales, las 3 principales vendrían a ser: la ecografía Doppler, la CTA y la MRA.

La ecografía Doppler suele ser el estudio de primera línea, sobretodo en el caso de donantes o receptores de trasplantes. Este estudio debe realizarse de manera completa, no sólo evaluando la morfología de la onda en las arterias y venas renales principales, sino que debería incluirse las ramas interlobares y arcuatas y su  IR, cuyo valor debería ser entre 0,6-0,7.

En el caso de la TC, cabe mencionar que se recomienda realizar reconstrucciones de 0,5-1,25 mm en varios planos y para una mejor adquisición de las imágenes utilizar protocolo con ROI (región de interés) en la aorta abdominal. Por su parte la RM, deberá realizarse con adquisiciones volumétricas 3D.

Variantes anatómicas arteriales

Las variantes arteriales principales incluyen las arterias renales supranumerarias (que incluye arterias accesorias y aberrantes), que se originan en su mayoría directamente desde la aorta o las arterias iliacas comunes, siendo denominadas accesorias aquellas que entran en el riñón a través del hilio, y aberrantes (o polares) las que lo hacen a través de la cápsula e irrigan los polos renales; así como la ramificación prehiliar.

Las arterias supranumerarias han sido implicadas en diferentes condiciones como infartos focales e hipertensión secundaria, y la presencia de más de 3, condiciona una contraindicación para el trasplante. Por su parte la ramificación prehiliar puede también significar una contraindicación para ser donante.

Variantes venosas

Dentro de las variantes venosas se incluyen las venas renales supranumerarias, circumaórticas (vena renal izquierda que se divide en ramas dorsal y ventral que rodean la aorta) y retroaórticas. Asimismo la confluencia venosa tardía (dentro de 1,5 cm del margen lateral de la aorta en el lado izquierdo y 1,5 cm de la anastomosis con la vena cava inferior en el derecho).

Síndromes de compresión venosa

Dentro de estos síndromes se derivan 2 tipos: síndrome del cascanueces anterior (compresión de la vena renal izquierda entre la aorta y la arteria mesentérica superior), y posterior (compresión entre la aorta y los cuerpos vertebrales).

Para su diagnóstico, en ecografía, se toma como principal criterio el ratio entre el diámetro interno en el hilio renal y el diámetro de la estenosis, y los cambios de velocidades entre la posición supino y de pie. Si el ratio es más de 3 en supino y más de 5 de pie, con un aumento de velocidad de más de 100 cm/seg, se considera diagnóstico.

Por su parte en TC, se toman en cuenta 4 criterios: el signo del pico (cambio de calibre de la vena renal izquierda en la porción aortomesentérica), ángulo de la vena renal izquierda en la porción aortomesentérica menor a 32o), ratio renal-aortomesentérico mayor a 4,9 y ángulo entre arteria mesentérica superior y aorta menor de 41 o.

Enfermedades intrínsecas de la vascularización renal

Dentro de éstas se incluye:

  • Estenosis de la arteria renal: estenosis proximal o en la bifurcación en pacientes de edad avanzada.
  • Displasia fibromuscular: porción media o distal del vaso, en mujeres jóvenes.
  • Vasculitis (siendo dentro de este grupo de patologías el más característico la Poliarteritis nodosa).
  • Aneurismas y pseudoaneurismas.
  • Lesión vascular renal.

En todos los casos se recomienda el uso de TC o RM como principales técnicas diagnósticas, que, en el caso de la displasia, muestran los característicos signos de “collar de cuentas”.

Tumores primarios vasculares o perivasculares

Los tumores vasculares y perivasculares incluyen un grupo amplio de patologías, sin embargo, a continuación se incluyen características interesantes de los más importantes:

  • Leiomioma: tumores benignos que se originan de las células musculares lisas de los vasos (venas), la cápsula renal, o la muscular de la pelvis renal; aunque no suelen tener características invasivas, es interesante saber que pueden obstruir la luz, ocasionando obstrucción o trombosis.
  • Leiomiosarcoma: a diferencia de los anteriores, son malignos y con gran capacidad invasiva.
  • Hemangiomas: son infrecuentes, y en las pruebas de imagen tanto en TC como en RM, resultan difíciles de diferenciar de los carcinomas de células renales.
  • Angiomiolipomas: tumores compuestos por músculo liso, grasa y tejido vascular, suelen ser distinguidos en TC por la presencia de grasa, aunque en algunos casos este componente se encuentra ausente, haciendo el diagnóstico más desafiante.

Shunt AV

Dentro de este grupo de patologías se distinguen las malformaciones AV y las fístulas AV.

A modo de conclusión, podemos indicar que en el artículo se ha realizado una revisión básica de la anatomía y variantes y patología vascular, sin adentrarse en profundidad en cada una, pero de manera que se realice un repaso sencillo y completo.

Valoración personal:

Considero que este artículo es muy interesante desde el punto de vista formativo, y a manera de repaso por parte de los radiólogos generales, dado que la patología vascular renal y los estudios pretrasplante son motivos de solicitud de técnicas diagnósticas con cada vez más frecuencia en los hospitales.

Puntos positivos: es un artículo de revisión muy completo y muy resumido que presenta de manera concisa los principales puntos a tener en cuenta sobre la vascularización renal y sus patologías más relevantes. Igualmente, es muy sencillo de leer y corto, por lo que puede servir como repaso. Asimismo, da pequeñas pinceladas sobre tratamientos (intervencionistas o por cirugía), basados en lo que se observa en las pruebas de imagen, que son interesantes de conocer de cara a la realización del informe radiológico.

Puntos negativos: Como puntos negativos me parece que, aunque es una revisión bastante completa, podría incluir un mayor número de imágenes, que harían la lectura de este artículo más completa. También, sería de utilidad que contara con más tablas de resumen para poder repasar los principales puntos. Es importante tomar en cuenta igualmente, que, aunque se realiza un repaso de cada tema, cada patología se describe únicamente de manera superficial, por lo que se deben realizar más revisiones del tema para ampliar estos conocimientos, sobretodo en el caso de radiólogos interesados en el área intervencionista.

Sin embargo, me parece que en general, los puntos positivos superan por mucho a los negativos. Ha sido un artículo muy beneficioso desde mi punto de vista.

María José Galante Mulki

Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, R1

majogalante@hotmail.com

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Publicado en Radiographics

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