Artículo original: Russo, V., Sportoletti, C., Scalas, G. et al. The triple rule out CT in acute chest pain: a challenge for emergency radiologists?. Emerg Radiol 2021; 28(4): 735-42.
DOI: https://doi.org/10.1007/s10140-021-01911-8
Sociedad: American Society of Emergency Radiology (ASER).
Palabras clave: coronary CT angiography, CTA, triple rule out, chest pain.
Abreviaturas: Tomografía Computarizada (TC), Síndrome Coronario Agudo (SCA), Síndrome Aórtico Agudo (SAA), Tromboembolismo Pulmonar (TEP).
Línea editorial del número:
Emergency Radiology tiene una frecuencia de publicación bimestral y como es habitual predominan los artículos de investigación sobre los de revisión. Sin embargo, en el número de agosto destacan varias revisiones pictóricas, entre ellas una sobre la ingesta de cáusticos y otra sobre los hallazgos en ecografía del postparto. En cuanto a los artículos originales merecen la pena dos sobre politrauma: uno que trata de los hallazgos en la luxación atlo-occipital y otro que analiza el rendimiento del estudio vascular en el trauma penetrante de la extremidad inferior. Además, esta edición cuenta con un artículo de acceso abierto, que es el que se resumirá a continuación.
Motivos para la selección:
Los últimos años ha habido un incremento significativo de pruebas de imagen en el contexto urgente, de modo que los servicios de radiología de urgencias han cobrado una importancia todavía mayor en el manejo de los pacientes. El 2008 se publicó por primera vez sobre la TC de triple descarte en aquellos pacientes que tienen un riesgo moderado o bajo de SCA en los que habría que descartar también otras patologías como un tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo y un síndrome aórtico agudo (SAA). Además, varios estudios posteriores han demostrado que la TC tiene un alto valor predictivo negativo para descartar obstrucción coronaria aguda. Sin embargo, a día de hoy, es una técnica que todavía no se implementa en muchos servicios de radiología de urgencias. Es importante que como residentes le perdamos el miedo y nos formemos en ella.
Resumen:
El dolor torácico no traumático es uno de los motivos de consulta más frecuentes en los servicios de urgencias. La técnica de triple descarte con tomografía computarizada es una exploración realizada con control electrocardiográfico que estudia de forma no invasiva y simultánea las arterias coronarias, la aorta torácica y las arterias pulmonares. Es especialmente útil en aquellos casos de dolor torácico agudo en los que hay un riesgo moderado-bajo de SCA y en los que habría que descartar también TEP agudo y un SAA.
Esta exploración requiere un entrenamiento previo y dedicar bastante tiempo a la interpretación de las imágenes, por esto existe controversia sobre si los radiólogos de urgencias están preparados para interpretar estas pruebas o si necesitan ayuda de sus colegas subespecializados en cardiotorácica. En el artículo se compara el rendimiento diagnóstico de radiólogos cardiovasculares y generales en la interpretación de los estudios de triple descarte en pacientes con dolor torácico agudo para ver si esta exploración es viable en un entorno de radiología de urgencias.
350 pacientes fueron sometidos a un estudio de triple descarte por riesgo bajo o intermedio de SCA (marcadores cardíacos negativos y ECG no diagnóstico) en los que no podía excluirse la presencia de TEP ni SAA. Los pacientes fueron preparados previamente con nitroglicerina para lograr vasodilatación coronaria y con un betabloqueante para reducir la frecuencia cardíaca y mejorar la calidad de imagen. El protocolo de estudio incluye una TC de tórax sin contraste para evaluar anomalías aórticas y pulmonares, así como calcificaciones coronarias; a continuación, se administran 70 ml de contraste seguidos de una dilución de 25 ml de contraste y 25 ml de suero a una velocidad de 5 ml/s y se realiza otra adquisición con un retraso de 5s después de alcanzar un umbral de 200UH en la aurícula izquierda.
Todas las imágenes fueron interpretadas por tres radiólogos de forma retrospectiva e independiente: un radiólogo cardiotorácico con 10 años de experiencia (CR), un radiólogo general de urgencias con 25 años de experiencia (SER) y otro radiólogo general de urgencias con 5 años de experiencia (JER).
La revisión retrospectiva de los 350 casos por tres radiólogos con diferente grado de experiencia mostró aproximadamente el 90% de la tasa de concordancia global (k = 0,62-0,65) para radiólogos de urgencias (SER y JER) casi 95% (k = 0,71) para el radiólogo cardiovascular. La tasa de concordancia para descartar enfermedad coronaria fue mucho mayor (hasta un 97% para el JER). Estos datos son consistentes y confirman la viabilidad de la realización del triple descarte en los servicios de radiología de urgencia con la interpretación de radiólogos generales de urgencias. Entonces, se demuestra que en un contexto urgente el triple descarte no es un examen tan especial y no debería reservarse únicamente para subespecialistas en radiología cardiotorácica.
También se pudo evaluar la curva de aprendizaje de los radiólogos de urgencias (SER y JER): la concordancia aumentó significativamente entre la primera mitad de los pacientes y la segunda mitad, y esto es atribuible a la formación.
En definitiva, con la evidencia científica actual, se puede considerar viable la realización del triple descarte en los servicios de radiología de urgencias. No es necesario depender del radiólogo cardiotorácico experto, puesto que un radiólogo de urgencias es capaz de detectar con buena precisión (97%) la presencia de enfermedad coronaria aguda obstructiva y esto tiene un impacto clínico importante en el manejo del paciente.
Valoración personal:
Es un buen artículo de investigación que aporta más datos a favor del uso de la TC de triple descarte en los servicios de urgencias. Además, demuestra que no es necesario ser un radiólogo experto para cumplir con el principal objetivo del estudio: descartar enfermedad coronaria obstructiva y otras causas de dolor torácico. La principal limitación del estudio es que, a falta de coronariografía posterior en la mayoría de casos, se tomaba de referencia el informe del radiólogo cardiotorácico experto.
Albert Domingo Senan
Hospital Universitario 12 de Octubre, R3.
albertdomingosenan@gmail.com
cbseram.com 
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