PE MIMICS: un enfoque estructurado para el radiólogo de urgencias en la evaluación del dolor torácico

Artículo original: Dempsey PJ, Yates A, Power JW, KO JP MC, Hutchinson B. PE MIMICS: a structured approach for the emergency radiologist in the evaluation of chest pain.  Emerg Radiol. 10.1007/s10140-022-02023-7.

DOI:  https://doi.org/10.1007/s10140-022-02023-7

Sociedad: American Society of Emergency Radiology (ASER)

Palabras clave: Chest pain, CT pulmonary embolism, CT thoracic aorta, Search patterns.

Abreviaturas: ECG (electrocardiograma), ERGE (enfermedad por reflujo gastroesofácico), IM (infarto de miocardio), SCA (síndrome coronario agudo), TC (tomografía computarizada).

Línea editorial del número: Emergency Radiology es la Revista de la Sociedad Estadounidense de Radiología de Emergencia (ASER) publicada de forma bimestral y el número de febrero recoge 25 artículos. Varios de ellos continúan abordando la infección por COVID-19 en lo que respecta a sus manifestaciones pulmonares, en concreto se publica uno bastante interesante acerca de las complicaciones de la ventilación mecánica (https://doi.org/10.1007/s10140-021-01976-5). En cuanto a revisiones pictóricas destacaría la dedicada a las infecciones dentarias que realiza una interesante clasificación en función del espacio afectado https://doi.org/10.1007/s10140-021-01982-7 y otras dos acerca de las manifestaciones radiológicas de la embolia grasa https://doi.org/10.1007/s10140-021-01969-4 y la lesión contusa de aorta https://doi.org/10.1007/s10140-021-01964-9. En este número predominan los artículos de revisión y las revisiones pictóricas frente a los estudios investigación.

Motivos para la selección:  La realización de TC de tórax por dolor de características pleuríticas es habitual en la urgencia y su demanda se ha incrementado exponencialmente, sobre todo a partir de la pandemia de COVID-19, con el objetivo de descartar tromboembolismo pulmonar.  Una vez descartado o confirmado el diagnóstico de sospecha no debemos perder de vista que tenemos delante a un paciente con dolor y en el tórax existen multitud de estructuras susceptibles de provocarlo, algunas de ellas requiriendo una actitud urgente. Tener en mente esta premisa es importante para no caer en el sesgo de satisfacción; una buena opción es utilizar una regla nemotécnica como la que proponen los autores de este trabajo que nos guía para realizar una lectura sistemática de las estructuras torácicas susceptibles de provocar la clínica al paciente. La elección de este trabajo se basa en que la considero una herramienta útil para evitar errores en nuestra práctica clínica habitual.

Resumen:

El dolor torácico es un problema de consulta frecuente en urgencias y se ha producido un aumento exponencial del uso de las técnicas de imagen para su diagnóstico. Sus etiologías pueden ser muy variadas. La realización de angioTC en estos pacientes se realiza con frecuencia para evaluar embolia pulmonar o síndrome aórtico agudo siendo su tasa de positividad consistentemente baja (10 y 2,3% respectivamente). El propósito de esta revisión pictórica es sugerir un patrón de búsqueda para el dolor torácico más allá de estas entidades, una vez descartado que el posible origen sean dichos síndromes.

Los componentes del patrón de búsqueda PE MIMICS son los siguientes:

  • Pleura/Pericardium
  • Esophagus
  • Myocardium
  • Infarct (fat)
  • Musculoskeletal
  • Intercostal
  • Coronary
  • Subtle Pneumomediastinum

Pleura/pericardio

El dolor torácico pleurítico suele manifestarse como un dolor agudo, que se exacerba con la inspiración. El parénquima pulmonar no contiene receptores del dolor por lo que las afecciones pulmonares que generan dolor suelen hacerlo por irritación de la pleura. Las anomalías pleurales pueden manifestarse con engrosamiento, realce, nodularidad y líquido pleural según la causa. La inflamación del parénquima pulmonar adyacente, por ejemplo, por consolidación infecciosa, generará dolor si hay afectación de la pleura adyacente.

Las imágenes de angioTC en fase venosa pueden ayudar a resaltar anomalías pleurales.

La gran mayoría de los pacientes con pericarditis aguda presentan dolor torácico. El engrosamiento pericárdico puede deberse a pericarditis aguda pero también a otras afecciones no agudas que pueden no producir dolor. El realce del pericardio en la TC con contraste y la presencia de derrame suelen estar presentes en el caso de una pericarditis aguda.

Esófago

Hasta el 20% de los pacientes con dolor torácico tienen una causa gastrointestinal, a menudo ERGE. Otras posibles etiologías son la hernia de hiato, acalasia, cuerpo extraño y malignidad esofágica.

La evaluación de masas se realiza mejor con endoscopia y los trastornos de la motilidad con estudios fluoroscópicos, sin embargo la TC es un complemento valioso y muchas características de la patología esofágica son fácilmente identificables. La dilatación proximal del esófago con una porción distal estenótica puede verse en la acalasia. Un diámetro luminal superior a 10 mm y segmentos hidroaéreos son anómalos en todas las porciones excepto entre los ventrículos cardíacos y el esfínter esofágico inferior (15 mm). El engrosamiento de su pared puede sugerir inflamación o malignidad.

Miocardio

Los defectos de perfusión miocárdica en TC con contraste se correlacionan bastante bien con regiones de necrosis miocárdica en pacientes con SCA sin elevación del segmento ST en un entorno clínico adecuado.

La identificación de un segmento hipoatenuante del miocardio en un paciente con dolor torácico atípico o biomarcadores séricos cardiacos inicialmente negativos puede ser clínicamente muy importante y debe formar parte del patrón de búsqueda del radiólogo, para su detección puede ayudar estrechar el ángulo de ventana.

Aunque la angioTC con gating electrocardiográfico es la forma óptima de evaluar esta patología muchos defectos se pueden detectar en la TC simple (como una hipoatenuación por recambio graso en los casos de IM crónico) y angioTC sin gating cardiaco (visualizando un defecto de realce en fases tempranas y/o realce tardío a los 5 minutos).

Infarto (epicárdico)

La necrosis grasa epipericárdica es una afección benigna y autolimitada que generalmente se presenta con dolor torácico pleurítico agudo en pacientes por lo demás sanos que se ha encontrado en el 2% de los pacientes sometidos a TC para evaluar dolor torácico.

Se visualiza como una lesión grasa redonda con cambios inflamatorios, engrosamiento del pericardio adyacente o ambos. Puede haber derrame pleural asociado o atelectasia.

Musculoesquelético

Representan hasta el 15% de la etiología del dolor torácico agudo. Entre sus causas encontramos:

  • Fracturas costales: dolor pleurítico. A menudo en pacientes que no recuerdan un trauma significativo lo que dificulta el diagnóstico. Pueden ocurrir de forma insidiosa secundarias a espasmos de tos, fracturas por estrés e insuficiencia.
  • Artritis: pueden causar dolor en cualquier articulación afecta involucrada en los movimientos respiratorios de la pared torácica. Un área que tiende a pasarse por alto son las articulaciones manubrioesternales y esternoclaviculares.
  • Lesiones del cartílago costal: no se visualizan en la radiografía simple. Su fractura aparece como un área discontinua de baja densidad a su través. Una causa más rara es el síndrome de Tietze, que consiste en una afección inflamatoria benigna de la unión costocondral sobre todo en la 2ª y 3ª costillas. La TC puede mostrar hinchazón o esclerosis, aunque el engrosamiento condral, la inflamación y el edema subcondral se suelen valorar mejor por RM.

Intercostal

La irritación del nervio intercostal también provoca dolor de tipo pleurítico. Sus causas pueden ser o no de origen maligno, algunas de ellas son un como consecuencia de una lesión ósea cuya extensión produce la compresión del nervio intercostal o una osteomielitis costal con masa de partes blandas, pérdida de planos grasos y reacción perióstica

Coronario

La valoración de las arterias coronarias es clave en la evaluación de dolor torácico.

En los casos de angioTC controlado por ECG se pueden evaluar el grado de estenosis coronaria e incluso la disección coronaria espontánea, si bien su valoración puede estar limitada en frecuencias cardiacas altas.

Podemos encontrar estenosis crónica, oclusión luminal, hematoma intramural, flap de disección y acumulación de grasa perivascular cuya presencia se ha relacionado con placas ateroma de mayor riesgo, niveles de troponina más altos y anomalías regionales del movimiento de la pared.

Algunas anomalías coronarias como las arterias aberrantes de curso maligno, que se asocian con dolor torácico, también pueden ser detectadas en los estudios sin gating cardiaco. Un ejemplo es el origen anómalo de la coronaria derecha desde el seno coronario izquierdo que sigue un trayecto interarterial entre el tronco de la pulmonar y la aorta. Esta anomalía tiene riesgo potencial de isquemia por compresión de las estructuras vasculares adyacentes durante el ejercicio.

Neumomediastino sutil

Es de gran utilidad diagnóstica evaluar la presencia de neumomediastino leve/en cuantía ligera con la ventana de pulmón. El neumomediastino no traumático puede ocurrir de forma espontánea o secundaria a un trastorno subyacente como asma, enfermedad pulmonar intersticial o yatrogenia. Además, el consumo de cannabis es un factor de riesgo para neumomediastino y neumotórax. El efecto Macklin (aire a lo largo de las vainas broncovasculares hacia el mediastino secundario a ruptura alveolar) también puede estar presente.

 Valoración Personal:

Los autores proponen una herramienta, como es la regla nemotécnica PE MIMICS, que considero útil y práctica para realizar una búsqueda estandarizada acerca de la causa del dolor torácico del paciente que consulta en urgencias y al que se le realizan estudios de imagen con la sospecha clínica más habitual que es la de tromboembolismo pulmonar o síndrome aórtico agudo, diagnósticos en la mayor parte de los casos descartados. El uso de esta herramienta de forma sistemática en nuestro trabajo puede evitar muchos errores de infra-diagnóstico. El número de imágenes para tratarse de una revisión pictórica lo considero algo escaso, si bien las figuras presentadas son fáciles de interpretar y la leyenda de las figuras es correcta.

Beatriz Moraleda Cabrera

Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada), R4

beatrizmoraledacabrera@gmail.com

@CabreraMoraleda

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Publicado en Emergency Radiology

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