Artículo original: Bagla S, Nagda S, Piechowiak R, Orlando J, Sajan A, Isaacson A. Results from a United States Investigational Device Study of Adhesive Capsulitis Embolization in the Treatment of Shoulder Pain: The Adhesive Capsulitis Embolization Study. J Vasc Interv Radiol. 2022;33(2):177-82
DOI:https://www.jvir.org/article/S1051-0443(21)01471-8/fulltext
Sociedad: Society of Interventional Radiology (@SIRspecialists)
Palabras clave: N/A.
Abreviaturas: ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons), CA (capsulitis adhesiva), EA (efectos adversos), ECA (embolización de la capsulitis adhesiva), EVA (escala visual analógica), F (French), IMC (índice de masa corporal), RM (resonancia magnética), n (tamaño muestral), RX (radiografía convencional), SAME (Single Assessment Numeric Evaluation).
Línea editorial del número: La Journal of Vascular and Interventional Radiology es la revista oficial de la Society of Interventional Radiology, que publica mensualmente artículos revisados por pares con información actualizada sobre todos los aspectos de la radiología vascular e intervencionista. El número actual contiene temas variados, entre los que me gustaría destacar el artículo de Boureille et al sobre el tratamiento percutáneo del defecto dorsal de patela, una variante de la osificación que puede ser sintomática, y también el artículo de opinión de Tam A titulado “In science we trust?” que hace una reflexión muy interesante sobre la importancia de la declaración del conflicto de intereses en la investigación médica y las consecuencias de no reconocerlo.
Motivos para la selección: El artículo trata sobre un tema con grandes perspectivas de futuro como son los tratamientos intravasculares de patologías musculoesqueléticas. Ya se ha visto la eficacia de las embolizaciones terapéuticas articulares en el dolor crónico por artropatía degenerativa, y la capsulitis adhesiva es otra entidad con una fisiopatología del dolor muy similar, que también puede ser susceptible de embolización, y que ya cuenta con algunos estudios con resultados prometedores.
Resumen:
La capsulitis adhesiva (CA) es una patología inflamatoria caracterizada por dolor y rigidez de la articulación glenohumeral. Se presenta con una prevalencia en la población entre 3-5%, y con incidencias más altas en mujeres y personas diabéticas.
El tratamiento se basa en el manejo conservador con analgesia, rehabilitación e inyecciones de corticoesteroides. Se suele recurrir a la liberación capsular quirúrgica tras 4-6 meses de tratamiento conservador no efectivo. Aunque la CA suele ser una patología autolimitada que se resuelve en 1-3 años, entre el 20-50% de pacientes pueden desarrollar síntomas persistentes de hasta 10 años de duración.
La patofisiología de la CA consiste en inflamación de la cápsula articular, que produce fibrosis reactiva y formación de adhesiones en el revestimiento sinovial; en artroscopia los hallazgos revelan una cápsula articular hipervascularizada, que en angiografía se demuestra con un desarrollo de neovascularización en el intervalo rotador.
El dolor se ha relacionado con la regulación al alza de factores de crecimiento inflamatorios que promueven la angiogénesis. Específicamente, la neovascularización conduce al crecimiento de nuevos nervios sensoriales no mielinizados, un fenómeno que se ha observado en estudios histopatológicos de sujetos con AC.
Teniendo en cuenta esto, la hipótesis del estudio es que la embolización de la neovascularización podría disminuir el proceso inflamatorio, lo que resultaría en una reducción del dolor y una mejor función. Esta teoría es en la que se basan estudios para el tratamiento del dolor en la artropatía degenerativa. Okuno et al (2014) fueron los primeros en utilizar embolizantes en la CA, con una reducción significativa a largo plazo del dolor y la morbilidad.
El objetivo del actual estudio es evaluar la seguridad y eficacia de la embolización de la capsulitis adhesiva (ECA) con microesferas, y valorar el efecto en términos de reducción del dolor y mejoría de la función.
Se trata de un estudio prospectivo multicéntrico, en el que se reclutaron 20 pacientes con dolor secundario a CA en la consulta de ortopedia durante un año. Los criterios de inclusión fueron diagnóstico de CA (restricción dolorosa del movimiento, sin causas secundarias y RX normal), dolor moderado-severo (EVA > 40 mm), edad > 21 años y dolor refractario tras al menos 30 días de tratamiento conservador. Los criterios de exclusión fueron principalmente otras patologías del hombro como artritis reumatoide, infecciosa, rotura de manguito rotador o coagulopatía irreversible.
En la consulta inicial se obtuvieron datos demográficos (edad, género, IMC, lado afecto). Las puntuaciones del dolor de hombro (EVA, puntuación entre 0-100 mm) y la función (SANE y ASES, ambas con puntuación entre 0-100) fueron recogidas en esta consulta y a los 1º, 3º y 6º meses. Se realizaron RM estándar de hombro en el inicio y al 1º mes del seguimiento.
Todos los procedimientos fueron realizados por 2 radiólogos intervencionistas con 10 y 15 años de experiencia. Se utilizó un acceso percutáneo con un introductor 4F en las arterias radial o cubital ipsilaterales, para realizar angiografía de la extremidad superior desde las arterias subclavia y axilar. Se utilizó un microcatéter 2F para realizar angiografía selectiva de todas las arterias visibles que irrigasen la cápsula articular, con el objetivo de localizar la microvasculatura anormal. Se creó una solución embolizante con 2 ml de partículas esféricas (de 75 µm, aunque un paciente recibió partículas adicionales de 200 µm) y 9 ml de contraste yodado. Posteriormente se realizó la embolización administrando 0,2 ml de la solución y angiografía repetida, hasta la ausencia de atenuación de la microvasculatura y permeabilidad del vaso objetivo con flujo anterógrado.
Todos los pacientes fueron dados de alta el mismo día. Se realizaron evaluaciones de efectos adversos (EA) el día 1 y al 1º, 3º y 6º meses, por parte de personal de investigación no operador para evitar sesgos. En el proceso se perdieron 8 pacientes, uno antes del 1º mes, otro antes del 3º, y el resto después del 3º mes, por cambio de domicilio, necesidad de escalada en el tratamiento conservador y debido a las restricciones por la pandemia de COVID-19.
En cuanto a los resultados:
Por lo tanto, en este estudio la ECA redujo significativamente el dolor y mejoró la función del hombro en sujetos con AC que no respondieron a un mes de tratamiento conservador, con resultados que se mantuvieron hasta los 6 meses de seguimiento y sin EA mayores.
En conclusión, los resultados sugieren que la ECA es una opción de tratamiento segura para controlar el dolor secundario a la CA, y aunque la reducción del dolor de hombro y las mejoras en la función son alentadoras, se necesitan más pruebas para comprender la verdadera eficacia de la ACE.
Valoración personal:
Se trata de un estudio piloto sobre un tema de interés médico actual, que pretende dar solución a una patología cuyo tratamiento es conservador. La base fisiopatológica, todavía en investigación, está bien fundada y la teoría de la embolización de la neovascularización ya se está empleando en otras patologías como el dolor por artropatía degenerativa. A favor está que en todos los casos se observó signos de neovascularización en la angiografía, por lo que se trata de un hallazgo que en este tamaño muestral fue constante.
El estudio es prospectivo, con objetivos y variables bien definidas. Los procesos estadísticos y resultados vienen bien reflejados en tablas. Sin embargo, una limitación importante es la falta de un grupo control. Es difícil evaluar la eficacia del tratamiento sin compararlo con el curso natural o la terapia conservadora. Además, aunque los efectos se mantienen en el tiempo estudiado, 6 meses es un periodo pequeño en comparación con los 10 años que está descrito que puede durar el dolor de la CA. Se necesita un período más prolongado para valorar los beneficios a largo plazo. También destacaría que se perdió el seguimiento de 8 pacientes en el transcurso del estudio, de modo que los sujetos excluidos pueden haber tenido mala evolución, y los resultados informados podrían estar sesgados.
Otro punto que podría considerarse polémico es que se incluya a los pacientes en el estudio únicamente tras 30 días de tratamiento conservador inefectivo, un tiempo bastante inferior al elegido en el estudio de Okuno et al, que fue de 3 meses. Además, no todos los pacientes habían agotado todas las opciones conservadoras (por ejemplo, no todos habían recibido inyecciones intraarticulares).
Al tratarse de un tratamiento intervencionista novedoso, el artículo incluye el nombre y marca del material utilizado, facilitando la reproducibilidad y comparación con otros estudios. Sin embargo, dos de los autores declaran conflictos de intereses por colaboración con algunas casas comerciales, y los autores reconocen a una de ellas el apoyo en el estudio.
Por último, teniendo en cuenta la fisiopatología de la CA, habría que estudiar en el futuro si la ECA contribuye tanto a la disminución del dolor como a la mejoría de la función, o únicamente interviene en la vía del dolor. Aunque existe mejoría significativa de las variables de función, la ECA no tiene por qué intervenir directamente en el movimiento del hombro; más bien la disminución del dolor puede permitir una mejor RHB al permitir mayor rango de movimientos. El estudio no aclara si los pacientes seguían con RHB durante la realización del mismo. Esto sería importante para valorar si la ECA es útil de manera aislada o necesita de la adición de RHB.
Por lo tanto, aunque los resultados generales son alentadores por tratarse de un tratamiento efectivo y seguro, menos invasivo que la cirugía y con alta del paciente en el mismo día, es un estudio piloto que necesita completarse con otros con mayor número de pacientes, seguimiento a más largo plazo, con un grupo control, y valorando la influencia de las variables demográficas. También es necesario estudiar temas como los materiales de embolización, o el tamaño de las partículas, para evitar EA como los cutáneos observados.
Cristina Biosca Calabuig
Hospital Clínic Universitari de València, R4
Residente de Radiodiagnóstico en el Hospital Clínic Universitari de València.
cbseram.com 
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