Angiografía por TC para la evaluación de las complicaciones post-EVAR: una revisión pictórica

Artículo original: Gozzo, C., Caruana, G., Cannella, R. et al. CT angiography for the assessment of EVAR complications: a pictorial review. Insights Imaging 2022; 13: 5.

Sociedad: European Society of Radiology (@myESR)

DOI: 10.1186/s13244-021-01112-4

Abreviaturas y acrónimos utilizados: AAA, (Aneurisma de Aorta Abdominal), ASA (American Society of Anesthesiologists), CTA (Computed Tomography Angiography),EVAR (Endovascular Aneurysm Repair), IV (Intravenoso), OR (Open Repair), TC (Tomografía Computarizada),

Palabras [1] clave: Aortic aneurysm, Abdominal, Computed tomography angiography, Endovascular procedures, Blood vessel prosthesis implantation, Stents.

Línea editorial [2] del número:

El último número publicado por la revista Insights into Imaging de la ESR, el número 31, continúa con el mismo formato presentado en volúmenes pasados, mostrando varios artículos de gran interés para profesionales dedicados a la radiología; estos incluyen: un artículo sobre resonancia magnética multiparamétrica para la evaluación de sarcomas en niños; así como otro también basado en resonancia magnética en el cáncer endometrial, que se centra en el valor de la distancia a la serosa libre de tumor para predecir la invasión miometrial y el mal pronóstico en pacientes con esta patología.

Asimismo, se incluye un artículo de revisión acerca de la tuberculosis pulmonar activa, y otro sobre enfermedades pulmonares intersticiales. En la sección de cabeza y cuello vale la pena enfatizar en una revisión de anomalías parotídeas, así como otro sobre traumatismos orbitarios.

En la sección de vascular, destacan dos artículos de revisión, uno de las características de aneurismas de aorta abdominal infectados, y otro en el que se basa este trabajo, acerca del angio-TC en la evaluación de las complicaciones post EVAR.

En cuanto a la sección de digestivo, es reseñable un artículo que habla de las características del hemangioendotelioma epitelioide hepático en TC en comparación con la imagen de las metástasis, otro de imagen molecular multimodal para la evaluación del diagnóstico y pronóstico del colangiocarcinoma y otro de las características de la gastritis quística profunda.

En resumen, es un volumen bastante variado, cuya temática varía desde temas bastante técnicos hasta otros que incluyen enfermedades más particulares entre los que podemos recalcar temas de la sección de radiología vascular, tórax y digestivo.

Motivos para la selección:

El tratamiento de los AAA mediante EVAR es realizado con relativa frecuencia en la actualidad, siendo la principal técnica de imagen pre y post intervención el Angio-TC, por lo que el conocimiento de las principales complicaciones, así como su imagen (en especial de las endofugas, que son la complicación más frecuente) es esencial para cualquier radiólogo.

Resumen:

EVAR es un tratamiento mínimamente invasivo para el tratamiento de los AAA, como alternativa a la OR, que consiste en la colocación de una endoprótesis con la finalidad de excluir el aneurisma de la circulación arterial, y de esta manera disminuir el riesgo de ruptura.

La selección de pacientes para recibir uno de estos tipos de tratamiento se basa en los siguientes criterios:

• Diámetro del aneurisma más de 5-5,5 cm o que sea sintomático.
• Crecimiento de más de 5 mm en 6 meses o 10 mm en un año.

La elección de EVAR sobre OR, se basa a su vez en los siguientes criterios:

• Pacientes con alto riesgo anestésico (ASA III/IV).
• Características del aneurisma:  saco aneurismático menos de 7 cm, angulación ilíaca de más de 90° (puede ser menor si no hay mucha calcificación), diámetro de arteria ilíaca externa mayor a 7 mm y menor a 14mm, cuello aneurismático óptimo (longitud mayor a 15 mm, un diámetro menor a 30 mm, más de 120° de angulación y con calcificación que no se extienda hasta más de la mitad de su circunferencia).
• Ausencia de contraindicaciones: Aneurisma que incluya ambas arterias ilíacas o hipogástrica (si hay obstrucción contralateral), síndrome de Marfan o AAA agudo inflamatorio.

A diferencia de la reparación mediante cirugía abierta, tiene una menor mortalidad durante el procedimiento y menor estancia hospitalaria. Sin embargo, tiene menor durabilidad y puede desarrollar algunas complicaciones a lo largo del tiempo. Estas pueden ser divididas  esquemáticamente de la siguiente manera:

• Complicaciones sistémicas:
  • Isquemia: Miembros inferiores, intestinal, médula espinal, renal
• Complicaciones relacionadas con el dispositivo:
• Rotura de suturas o fractura de anillos metálicos: Se visualiza en TC como una discontinuidad de las suturas o de los anillos metálicos.
• Endofuga:  Es la complicación más frecuente. Consiste en el paso permanente de sangre al saco aneurismático. Se visualiza principalmente como una fuga de contraste IV. Se divide en 5 tipos:
• Endofuga tipo I: Es aquel relacionado con la fijación del dispositivo. En TC se identifica como una fuga de contraste central, cerca del lugar de fijación del stent. Se dividen a su vez en base al punto de fijación afecto, pudiendo ser: de la fijación proximal (Ia), distal (Ib) o cuando existe fuga a través de un oclusor ilíaco (Ic). Estas endofugas pueden ser subsidiarias de tratamiento endovascular. Es destacable, que tienen un muy alto riesgo de ruptura.
• Endofuga tipo II: Es el tipo más común de endofuga.  Originada por flujo retrógrado a través de ramas aórticas (siendo lo más frecuente por la arteria mesentérica inferior o lumbares). La fuga es periférica y cercana al vaso que la genera. Se divide a su vez en IIa (un solo vaso), IIb (dos o más). Pueden resolverse sin tratamiento, por lo que el mismo se suele aplicar si persiste más de 6 mm con más de 5 mm de expansión del saco.
• Endofuga tipo III: Aquella relacionada con el fallo del dispositivo. Ocurre en casos muy limitados. Es central, aunque lejos del punto de fijación. Al ser una fuga de alto flujo debe ser tratada siempre. El tratamiento suele ser endovascular mediante colocación de stent.          
• Endofuga tipo IV: Generada por la porosidad del dispositivo. En TC se visualiza ligera opacificación alrededor de la prótesis, sin visualizarse claras fugas. Se relaciona con el tratamiento anticoagulante de las pacientes, y suele resolverse en un periodo de 30 días.
• Endofuga tipo V: Por endotensión. Se objetiva crecimiento del aneurisma sin claras fugas. Es un diagnóstico de exclusión y no tiene tratamiento específico. 
  • Migración del dispositivo: Movimiento más de 10 mm en la línea central o más de 15 mm en el margen anterior o posterior de la aorta. Puede ser causa de endofuga tipo I, tipo III y torcedura del dispositivo.
  • Torcedura del dispositivo: Suele estar localizada en el miembro de la endoprótesis cubierta y se define como una angulación localizada de más de 90 grados. Puede ser causa de endofuga tipo I, tipo III. Su tratamiento es endovascular, con colocación de stents o nuevas prótesis.
  • Trombosis u oclusión del dispositivo. Sus tratamientos incluyen la trombectomía y la colocación de Stent.
  • Infección: Dependiendo del caso, pueden ser manejadas mediante tratamiento conservador.
  • Complicaciones en el punto de acceso: pseudoaneurisma, trombosis, hematoma, linfocele, disección, infección

Como se evidencia anteriormente, los estudios de imagen y en particular el CTA, es de gran importancia para la valoración pre intervención y para el seguimiento con el fin de evidenciar el desarrollo de las posibles complicaciones ya mencionadas. Se recomienda la realización de un estudio trifásico con la adquisición de una fase sin contraste, una arterial y una tardía. Es conveniente realizar este estudio al mes, 6 meses y 12 meses o cuando se sospeche complicación. Con el fin de evitar sobreexposición a radiación la fase sin contraste puede ser evitada tras el primer control.

Valoración personal:

Considero que este artículo es bastante interesante desde el punto de vista formativo, es un artículo muy útil para aprender las principales indicaciones y complicaciones de EVAR. Asimismo, es muy útil como repaso, no solo para radiólogos interesados en la radiología vascular, sino para radiólogos generales, que eventualmente pueden enfrentarse a informar estudios de aneurismas aórticos pre o post EVAR.

Puntos Positivos: Es un artículo de revisión bastante completo y que además presenta de manera muy esquemática, las complicaciones post EVAR. Asimismo, se presenta una tabla resumen muy bien resumida, que es muy rentable como repaso. Es bastante sencillo de leer y no es demasiado extenso.

Igualmente, contiene imágenes y esquemas de los principales tipos de endofugas, que ilustran muy claramente estas complicaciones y la fisiopatología. Otro punto positivo que tiene a su favor, es que presenta de manera concisa las indicaciones de tratamiento de las principales complicaciones.

Puntos Negativos: Como puntos negativos me parece que, aunque es una revisión bastante completa, podría incluir información mucho más específica sobre los materiales que presentan más complicaciones, que podría ser interesante sobre todo para radiólogos vasculares, o generales interesados en el tema. De la misma manera, el artículo podría carecer de algunos detalles más minuciosos para profesionales expertos que tengan demasiada experiencia.

El balance general resulta muy positivo, siendo muy recomendable la lectura de este artículo para los radiólogos generales.