Radiología intervencionista en urgencias renales

Artículo original: Stein R, Bashir S, Kee-Sampson J. Interventional radiology in renal emergencies: a pictorial essay. Emergency Radiology. 2022;29(2):409-424

DOI: https://doi.org/10.1007/s10140-021-02004-2 

Sociedad:Journal of the American Society of Emergency Radiology (ASER)(@ASER_ERad)

Palabras clave: Renal emergency, Imaging, Interventional radiology, Trauma, Intervention, Urinary obstruction.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: AAST (American Association for the Surgery of Trauma), COVID-19 (enfermedad por coronavirus 2019), FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma), FAV (fístula arteriovenosa), RM (resonancia magnética), TC (tomografía computarizada).

Línea editorial:  El número de abril de Emergency Radiology consta de dieciocho estudios originales, una revisión sobre los hallazgos vasculares en pacientes COVID-19 graves y la revisión pictórica que hoy se revisa. De entre los artículos originales, destacan: uno sobre el aumento de la precisión diagnóstica de la apendicitis aguda con el uso del Doppler espectral, otro sobre la alta especificidad (99%) de la presencia de cambios focales heterogéneos del parénquima testicular para identificar el teste no viable en la torsión testicular y un último sobre el importante papel de la RM para determinar lesiones cervicales en pacientes postraumáticos con déficits neurológicos y una TC normal. Respecto a los originales sobre la COVID-19, destaca uno sobre la imposibilidad para evaluar la infección por COVID-19 en la ecografía FAST de pacientes politraumatizados.

Motivos para la selección: 

En los últimos años, la radiología intervencionista ha adquirido un papel creciente en el manejo de las urgencias renales, ya que las técnicas mínimamente invasivas ayudan a preservar la función renal. Por lo tanto, el diagnóstico rápido y el conocimiento de los procedimientos intervencionistas disponibles son esenciales para un tratamiento rápido que permita disminuir la morbilidad-mortalidad.

Resumen: 

Urgencias renales traumáticas

Hasta un 84% de los traumatismos renales se deben a un traumatismo cerrado, siendo penetrante solo en el 14% de los casos, y pueden causar laceración o una lesión vascular renal que provoquen hemorragia y/o extravasación urinaria. En pacientes hemodinámicamente estables con sospecha de lesión renal la prueba diagnóstica inicial es la TC de abdomen y pelvis con contraste en fase arterial (para la evaluación de la hemorragia arterial, disección y oclusión) y fase portal (para la detección de lesiones parenquimatosas o venosas). Una tercera fase más tardía es ideal para evaluar las lesiones del sistema colector renal.

La AAST estableció en 2018 una clasificación de las lesiones renales: los grados I y II no implican una lesión vascular directa, mientras que los grados III-V sí.

Las indicaciones históricas de cirugía de urgencia en el traumatismo renal eran los pacientes hemodinámicamente inestables y/o lesiones grado V. No obstante, en las últimas décadas el manejo y las intervenciones mínimamente invasivas se han convertido en el tratamiento estándar y sólo el 5,4% de los casos requieren nefrectomía. Existen algunos hallazgos radiológicos que aumentan la probabilidad de embolización: extravasación de contraste, el hematoma localizado medialmente o el hematoma perirrenal con un grosor > 25 mm, en combinación todos ellos con transfusión de ≥2 unidades de glóbulos rojos.

La radiología intervencionista puede tratar eficazmente las lesiones grado II-V con hemorragia activa procedente de lesiones de las arterias principales o segmentarias, pseudoaneurismas, FAV, laceraciones renales o disecciones y oclusiones arteriales.

Urgencias renales atraumáticas

Las hemorragias espontáneas son generalmente debidas a una lesión subyacente. El angiomiolipoma renal (>4 cm) es la causa más común, seguido de la poliarteritis nodosa y el carcinoma de células renales (CCR). Otras etiologías son: rotura de quistes renales, rotura de aneurismas o FAV, hipertensión no controlada, infección y cálculos renales. Aunque la embolización y/o manejo conservador es la principal estrategia de tratamiento, hay que tener en cuenta que la cirugía puede realizarse en casos de shock hipovolémico con sospecha de malignidad. 

El infarto renal agudo puede deberse a la oclusión de la arteria renal (embolia, trombosis in situ o disección) o trombosis de la vena renal (hipercoagulación, síndrome nefrótico y compresión mecánica secundaria).

Mientras que pacientes con oclusión aguda de la arteria o vena renal pueden manejarse de forma conservadora con anticoagulación, los pacientes con oclusión completa deben ser considerados candidatos a trombolisis dirigida por catéter o trombectomía.

Urgencias urinarias obstructivas

La obstrucción de la vía urinaria puede ser secundaria a patologías litiásicas o alitiásicas y puede ocurrir en cualquier punto del sistema colector ocasionando: hidronefrosis, pionefrosis, pielonefritis, pielonefritis enfisematosa, formación de abscesos, sepsis e insuficiencia renal aguda. La TC es la técnica de elección cuando se presume que la etiología es litiásica, ya que determinará la localización y el tamaño de la litiasis y el grado de obstrucción urinaria. Por el contrario, cuando la sospecha es de compresión extrínseca ya sea por un tumor abdominopélvico, estenosis ureteral o fibrosis retroperitoneal la prueba de elección es una RM.

A menudo es necesario intervenir para sortear la obstrucción y ofrecer una vía alternativa para la salida de la orina. Entre las distintas técnicas intervencionistas se incluyen la nefrostomía percutánea (drenaje externo), el catéter renoureteral percutáneo (drenaje externo e interno) y el catéter doble J (drenaje interno). En el contexto agudo, puede realizarse cualquiera de los drenajes. Sin embargo, si no se puede sortear la obstrucción con un catéter renoureteral o un catéter doble J, debe realizarse una nefrostomía percutánea. La fuga de orina que provoca un urinoma también puede tratarse mediante intervenciones percutáneas.

Valoración personal: 

Puntos fuertes. El ensayo se encuentra apoyado por un gran número de casos e imágenes tanto de TC como la angiografía. Los ejemplos presentados son muy característicos y se ha realizado un esfuerzo para que exista una muy buena correlación entre las imágenes de TC y angiográficas, lo que puede servir de apoyo para realizar un diagnóstico más preciso con la TC.

Puntos débiles. En general, se echa en falta una descripción más detallada de las imágenes y más concretamente de los procedimientos intervencionistas realizados. En algunas ocasiones, no se acompañan de imágenes representativas de lo expuesto en el texto o éste es demasiado escueto, como por ejemplo en el caso de los urinomas, en el que no se acompaña de imagen ni una descripción de las posibles técnicas intervencionistas percutáneas. Por todo ello, creo que es un ensayo pictórico en el que el lector se limitará a observar las imágenes, sin poder conseguir con ello probablemente una mejora significativa en el diagnóstico de las urgencias renales.

Sara Gómez Peña

Hospital Universitario Clínico San Carlos (Madrid), R3

sagompe@gmail.com

@sagompe

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Publicado en Emeergency Radiology

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