La embolización transarterial para el tratamiento del dolor articular benigno

Artículo seleccionado: Kim GH, Shin JH, Nam IC, Chu HH, Kim JH, Yoon HK. Transcatheter Arterial Embolization for Benign Chronic Inflammatory Joint Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2022;33(5):538-545.e3.

DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvir.2022.01.013

Sociedad: Society of Interventional Radiology

Palabras clave: N/A.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: ETA (Embolización transarterial), TACE (transarterial chemoemboliation), EVA (3scala visual analógica del dolor).

Línea editorial del número: La Journal of Vascular and Interventional Radiology es la revista oficial de la Society of Interventional Radiology, que publica mensualmente artículos revisados por pares con información actualizada sobre todos los aspectos de la radiología vascular e intervencionista. El número de mayo incluye varias publicaciones sobre el uso de distintos dispositivos o técnicas novedosas, como por ejemplo sobre el uso de la técnica de fenestración in situ para la reparación endovascular en la aorta distal estrecha.

Por otro lado, se incluyen un par de artículos sobre intervencionismo oncológico hepático, entre los que se puede destacar uno sobre el uso de la escala Albúmina-Bilirrubina (ALBI) para predecir el pronóstico de los pacientes sometidos a TACE para el tratamiento de hepatocarcinoma.

Finalmente podemos encontrar distintas comunicaciones cortas, como el uso del acceso transtibial para la embolización uterina o la combinación de la transección hepática laparoscópica sin ligadura portal, seguida de la embolización simultánea de las ramas portales derechas y de la suprahepática homolateral, para lograr una rápida hipertrofia del lóbulo hepático derecho.

Motivo para la selección: He escogido este artículo porque la ETA para el tratamiento del dolor articular crónico inflamatorio es una línea de tratamiento en desarrollo, que se practica en mi centro con buenos resultados, y que me resulta bastante interesante dado que de forma mínimamente invasiva, potencialmente se consigue una mejoría en un perfil de pacientes que padece una patología dolorosa y a veces invalidante, cuyo tratamiento generalmente es conservador. Además, aún hay bastantes aspectos que están en investigación, con lo que este meta-análisis podría aportar información valiosa sobre la evidencia científica disponible por el momento.

Resumen:

Introducción

El dolor articular crónico inflamatorio está causado por multitud de patologías tanto infecciosas como degenerativas, como pueden ser la artritis, la capsulitis adhesiva, tendinopatías y entesopatías… Los tratamientos disponibles van desde el manejo conservador hasta la intervención quirúrgica, pasando por tratamientos locales como las infiltraciones o la neuromodulación. Sin embargo, en aproximadamente la mitad de los casos el dolor es refractario al tratamiento conservador, además de que muchos tratamientos no tienen una eficacia  bien establecida.

La angiogénesis es un factor conocido que contribuye a la inflamación: dicha proliferación de vasos facilita que las células inflamatorias penetren en la sinovial, perpetuando y magnificando el proceso. Además, se conoce también que junto con los neovasos se promueve el desarrollo de inervación sensorial, lo cual puede contribuir al dolor.

Material y métodos

Se incluyeron 14 estudios en el metaanálisis, con un total de 356 pacientes, con las siguientes características destacables:

  • Diez de los artículos eran prospectivos y 4 de ellos, retrospectivos. 
  • 7 de ellos estaban relacionados con el dolor de rodilla, 4 con el hombro, 1 en el codo y 2 tenían una mezcla.
  • En 6 artículos se utilizaba el imipenem/cilastatina como material embolizante, en 3 de ellos partículas de 75-300 micras, y en los últimos 5 existía una mezcla.

Resultados y discusión

En cuanto a los resultados expuestos, los cambios en el dolor después de la ETA se midieron utilizando la EVA, obteniendo unas diferencias medias de 3, 4 y 5 puntos a los 1, 3 y 6 meses tras el tratamiento, lo cual demuestra que el efecto del tratamiento persiste, dado que se incrementa a lo largo del tiempo. 

Otro factor que se midió fue el porcentaje de pacientes que tomaban fármacos analgésicos tras el tratamiento, observándose una franca reducción, dado que a los 1, 3, 6 y 12 meses se utilizaban en un 81%, 36%, 42% y 22%, respectivamente.

Se observó una menor mejoría del dolor cuando la edad o la duración de los síntomas eran mayores, lo cual puede implicar que la ETA en el dolor articular inflamatorio puede ser efectiva para pacientes jóvenes y en estadíos iniciales de la enfermedad.

Comparativamente, el dolor de hombro obtuvo una mayor respuesta al tratamiento que en la rodilla, aunque estos resultados hay que tomarlos con precaución, debido a que la capsulitis adhesiva tiende a resolverse espontáneamente en 18-24 meses, así que este efecto podría deberse al curso natural de la enfermedad (si bien también es cierto que en muchas ocasiones dicho curso natural lleva a una recuperación incompleta).

Técnicamente, la ETA es factible y segura, con un éxito del procedimiento de hasta un 96% sin efectos adversos graves, aunque en raras ocasiones no fue posible realizarla debido a la presencia de variantes anatómicas que pudiesen dar lugar a embolización no diana. El efecto adverso más frecuentemente observado es el enrojecimiento transitorio de la piel, siendo otros efectos adversos leves la fiebre o las parestesias plantares. Un paciente de los estudios incluidos tuvo ulceración cutánea, que se resolvió espontáneamente en una semana. 

Finalmente, la conclusión del artículo es que la ETA puede ser una opción terapéutica efectiva y segura para tratar el dolor inflamatorio crónico articular.

Valoración personal: 

El estudio en líneas generales me ha gustado, es conciso y aporta información teórica para entender la fisiopatología subyacente, hacen una autocrítica adecuada de sus limitaciones y no declaran tener conflictos de interés.

Si bien, como decía, tiene bastantes limitaciones. En primer lugar, aunque los estudios incluidos son en su mayoría prospectivos y con una calidad adecuada según sus parámetros, ninguno de ellos tiene grupo control, con lo que es difícil sacar conclusiones robustas, sin poder determinar la diferencia existente frente al curso natural de la enfermedad o al tratamiento conservador. De hecho, según se puede ver en la tabla resumen de las características de los pacientes, en su mayoría estaban también con tratamiento rehabilitador y habían recibido inyección intraarticular de corticoides. Esto también pone en tela de juicio una de las conclusiones del estudio, y es que los pacientes jóvenes con un proceso en estadíos iniciales son en teoría también más propensos a obtener un buen resultado con un tratamiento conservador. De todas maneras, hay autores que sostienen que el efecto de la embolización es sinérgico con el tratamiento conservador, con lo que también sería interesante poder analizar tanto este hecho como el efecto por sí solo de la ETA.

En segundo lugar, otra limitación del estudio que los propios autores comentan es la heterogeneidad, a todos los niveles: por un lado en los criterios de selección de los pacientes, por otro en la subjetividad implícita en valorar la respuesta al tratamiento mediante el EVA (aunque la reducción en la toma de medicación y la mejoría de función sí son datos objetivos) por último, la variabilidad en la articulación estudiada. Y es que estamos analizando el efecto de la ETA en general, pero su efecto puede ser distinto según la localización anatómica y sobre todo según la patología subyacente, aunque la inflamación sea la misma.

En tercer lugar, otro aspecto que podemos resaltar es la duración del seguimiento, que en principio ha sido de un año, pero ante una patología inflamatoria crónica (depende de cuál) un año puede ser poco tiempo para evaluar los efectos a largo plazo del tratamiento.

Para concluir, aunque los resultados del metaanálisis son esperanzadores y el tratamiento es prometedor, más aún teniendo en cuenta el tipo de patología de la que estamos hablando y de sus alternativas disponibles, no se pueden aún extraer conclusiones claras, sobre todo debido a la falta de grupo control, que impide evaluar el efecto intrínseco del tratamiento.

Jorge Luis Cabrera Marrero

Complejo Hospitalario Nuestra Señora de La Candelaria,R3

jorgervi.com, @JcabMRI

Acerca de

R4 del Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria.

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Publicado en Journal of Vascular and Interventional Radiology

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