Artículo original: Chang CY, Guimares JB, Joseph G, de Toledo Petrilli M, Lozano-Calderon S, Bredella MA, Link TM. Percutaneous CT-guided corticosteroid injection for the treatment of osseous Langerhans cell histocytosis: a three institution retrospective analysis. Skeletal Radiol. 2022;51(5):1037-46.
DOI: 10.1007/s00256-021-03917-2
Sociedad: International Skeletal Society (@intskeletal)
Palabras clave: Langerhans cell histiocytosis, CT-guided injection, corticosteroid.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: HCL (histiocitosis de células de Langerhans), HCLo (HCL ósea), RX (radiografía convencional), TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética), G (Gauge), BAG (biopsia con aguja gruesa), TCG (tumor de células gigantes), QOS (quiste óseo simple), QOA (quiste óseo aneurismático), FNO (fibroma no osificante), RF (radiofrecuencia).
Línea editorial del número: Skeletal Radiology es la revista oficial de la International Skeletal Society, la Society of Skeletal Radiology y el Australasian Musculoskeletal Imaging Group, con periodicidad mensual. Tiene un enfoque actual y multidisciplinar de la patología del sistema musculoesquelético. En el número de mayo se incluyen temas variados, destacando artículos de revisión como el dedicado al menisco discoideo o el TCG maligno; artículos originales como un estudio curioso sobre hallazgos en RM en corredores tras una maratón, así como temas de intervencionismo como el artículo que tratamos u otro sobre ablación con RF para el dolor causado por artrosis de cadera.
Motivos para la selección: He elegido este artículo porque la histiocitosis de células de Langerhans es una patología muy interesante de la que se desconocen todavía muchos aspectos, sobre todo en cuestión de tratamiento. Los procedimientos percutáneos son una solución cada vez más conocida y segura, con resultados eficaces, y este estudio plantea la inyección de corticoides guiada por TC como una opción válida para el tratamiento inicial de las lesiones óseas de histiocitosis.
Resumen:
La HCL es una proliferación clonal benigna de células dendríticas que comúnmente afecta a uno o varios huesos generalmente en población pediátrica, pudiendo afectar a otros órganos como el hígado o el pulmón. El pronóstico es generalmente bueno si solo afecta al hueso (HCLo), aunque el 30% de los pacientes aproximadamente sufren discapacidades permanentes debido a complicaciones como fracturas o discrepancia en la longitud de los miembros.
Existen varias opciones de tratamiento para la HCLo que van desde la biopsia y la observación hasta el curetaje y fijación. En la década de los 70 Scagletti et al. publicaron los primeros 4 casos de tratamiento de HCLo con inyección de corticoides bajo guía fluoroscópica, con resolución inmediata de los síntomas y mejoría por imagen. Desde entonces se han realizado varios estudios utilizando su técnica, y posteriormente introduciendo como guía la TC (Mavrogenis et al.) con buenos resultados; sin embargo, en algunos casos presentaba la limitación de que se realizó biopsia incisional abierta, un factor que podría ser confusor. A pesar del éxito reportado, la inyección de corticoides sigue sin ser el tratamiento estándar o inicial para la HCLo.
Dado que los autores de este estudio consideran que se trata de un tratamiento seguro y eficaz, el objetivo es el de evaluar la seguridad y la eficacia de la inyección de corticoides guiada por TC para tratar la HCLo.
Material y métodos
Se trata de un estudio retrospectivo multicéntrico con casos del Hospital General de Massachusetts (MGH), el Centro Médico de la Universidad de California (UCSF) y el Instituto de Oncología Pediátrica de Sao Paulo (GRAACC). Se realizó una búsqueda retrospectiva de todos los casos de HCLo confirmados con biopsia y tratados con inyección de corticoides intralesionales guiada por TC, en total 36 pacientes. Se excluyeron 6 pacientes a los que se les realizó biopsia abierta, para eliminar el posible efecto terapéutico de confusión.
- Guía con TC. Procedimientos guiados por TC, por radiólogos musculoesqueléticos con experiencia en intervencionismo. Mismo tipo de TC multicorte, con grosor de 2,5–5,0 mm y protocolos de dosis baja, con sedación profunda o anestesia general del paciente.
- Biopsia. Se realizaron guiadas por TC para confirmar la histopatología de la HCLo, en un procedimiento previo o en el mismo acto. Si las lesiones mostraban destrucción cortical se realizó BAG de partes blandas o con coaxial ósea; si no había destrucción cortical, se usó aguja penetración y taladro.
- Confirmación anatomopatológica. Las muestras se revisaron por patólogos para confirmar la sospecha de HCLo, y si se confirmaba, entonces se administraban corticoides en el mismo acto o en menos de 1 semana.
- Inyección de corticoides. Hubo 34 inyecciones en 30 sujetos, en todos ellos se inyectaron corticoides particulados (acetónido de triamcinolona o acetato de metilprednisolona), con agujas 22G que se insertaron centralmente en la lesión a través de áreas de destrucción cortical o con aguja coaxial. En MGH y UCSF se inyectaron entre 40 y 120 mg según el tamaño de la lesión. En GRAACC, todas las lesiones fueron tratadas con 80 mg, independientemente del tamaño. Para lesiones largas o multilobuladas, la punta de la aguja se reposicionó en diferentes subcompartimentos para asegurar el flujo del esteroide a lo largo de toda la lesión, con una dosis única de corticoide.
- Revisión por imagen. Todos los casos fueron revisados por radiólogos musculoesqueléticos con un protocolo de análisis estandarizado de RX, TC y RM realizadas desde 3 meses antes hasta cualquier momento después del procedimiento. Las características evaluadas se detallan en la tabla 1 del artículo, donde se especifica para cada técnica antes y después del procedimiento.
- Clínica. Se revisaron las notas de la consulta de ortopedia para determinar los síntomas del paciente en las visitas de seguimiento y el tiempo de resolución de los síntomas.
Resultados y discusión
- Mecanismo. Los corticoides inhiben la lisis ósea al disminuir la producción de interleucinas y prostaglandinas y, por lo tanto, permitir que el hueso se cure por sí mismo. Se ha demostrado un efecto curativo similar en el tratamiento de otras lesiones óseas líticas benignas, como QOS, QOA o FNO. Además, la HCLo y multiorgánica también responde a los corticoides sistémicos.
- Tipo de corticoide y dosis. Se usaron de tipo particulado, y en cuanto a la dosis, han sido efectivas dosis entre 40 y 120 mg, ambos consistentes con la literatura previa. Todas las lesiones se resolvieron con una sola inyección. Según lo hallado en el estudio, es posible que 80 mg de corticoides sean suficientes para cualquier lesión independientemente del tamaño (el hospital GRAACC tuvo lesiones más grandes en general e inyectó esta dosis a todos los casos con éxito). Se requieren más estudios con una cohorte mucho más grande para determinar si hay relación entre el tamaño de la lesión y la relación dosis-respuesta.
- Seguimiento y tiempo de respuesta. Hubo seguimiento por imagen y clínico para 55% y 85% de los pacientes respectivamente. Se logró resolución de imagen y control del dolor en todas las lesiones de todos los pacientes que fueron seguidos. El tiempo hasta la resolución radiográfica parcial osciló entre 2 y 6 meses, y completa entre 3 y 15 meses, similar a estudios previos. El tiempo promedio hasta la resolución de los síntomas fue de entre 2 días a 6 semanas, en general menor que con otros métodos de tratamiento, incluida la cirugía.
- Efecto curativo de la biopsia. Es controvertido el hecho de que ha habido previamente informes de curación espontánea con biopsia, aunque los datos no son comparables ni se dispone de información completa. Además, es importante señalar que en muchos casos se trataba de biopsia abierta, en la que se elimina una porción más grande de lesión.
- Ablación por RF. También se ha utilizado con éxito en el tratamiento del dolor. Sin embargo, aunque es bastante segura y presenta pocas complicaciones, tiene mayor riesgo que la inyección de corticoides. Puede ser una buena alternativa en casos refractarios a corticoides.
- No hubo complicaciones para ninguno de los pacientes a corto o largo plazo. En general, la inyección de esteroides es un procedimiento seguro. Previamente en otros estudios se han notificado complicaciones como fractura patológica, bursitis trocantérea, respuestas inflamatorias en sujetos con grandes masas de partes blandas, osteomielitis o absceso.
Este estudio constituye la serie más grande de inyecciones percutáneas de corticoides guiadas por TC hasta la fecha en HCLo, con datos combinados de tres hospitales que son referencia en oncología pediátrica. Los resultados son consistentes en las tres instituciones con mejoría clínica y por imagen en todos los pacientes con seguimiento. En conclusión, la inyección de corticoides es un tratamiento seguro y eficaz para las lesiones óseas de HCL y, por lo tanto, podría considerarse como tratamiento inicial. Una buena alternativa en casos refractarios podría ser la ablación por RF.
Valoración personal:
Puntos positivos: Me parece un artículo interesante y útil, ya que demuestra la validez y seguridad de un tratamiento percutáneo relativamente sencillo para una enfermedad en la que todavía no hay una terapéutica estandarizada. Se trata del estudio con más pacientes hasta la fecha con metodología común en 3 centros con experiencia en oncología pediátrica. La parte de material y métodos está muy bien explicada y es reproducible. Además, la Tabla 1 me parece muy útil como guía para valorar las características por imagen en las diferentes técnicas radiológicas de la HCLo. Otro punto positivo es que se excluyan los pacientes a los que se les realizó biopsia abierta, ya que puede ser un factor confusor. Además, da una idea de la dosis necesaria, aunque se necesitan más estudios para validar la relación dosis-efectividad. No se notifican complicaciones, por lo que parece un método válido y seguro para tratar pacientes pediátricos con esta enfermedad.
Puntos negativos: Las limitaciones derivadas de un estudio retrospectivo, como por ejemplo la no estandarización del seguimiento de los pacientes ni por clínica ni por imagen en los 3 centros, siendo difícil establecer un verdadero tiempo de resolución parcial/total por imagen ni un tiempo de resolución clínica. Además, se perdió el seguimiento de muchos pacientes (probablemente no consultasen tras la resolución de los síntomas, aunque no se puede saber). En el futuro podría ser útil realizar un estudio prospectivo controlado con aleatorización para observación solamente, biopsia solamente o inyección de corticoides, para comprender mejor el papel de la inyección de corticoides y para explicar el efecto potencial de la biopsia en la cicatrización de lesiones óseas de HCL. Por último, no hay una estandarización de la dosis y el tipo de corticoide particulado, por lo que también serían necesarios estudios sobre el tipo, la dosis necesaria y la relación dosis-efectividad.
Firma:
Cristina Biosca Calabuig
Hospital Clínic Universitari de València, R4
Residente de Radiodiagnóstico en el Hospital Clínic Universitari de València.
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