Patrones radiológicos de las infecciones respiratorias más comunes en los pacientes que viven con infección por VIH

Artículo original: Franquet T, Domingo P. Pulmonary infections in people living with HIV. Radiologic Clinics of North America. 2022;60(3):507–20.

DOI:  https://doi.org/10.1016/j.rcl.2022.01.008

Sociedad: Radiologic Clinics of North America (@RSNA)

Palabras clave:  Thoracic imaging, Infection, Chest radiography, Computed tomography.

Abreviaturas y acrónimos ultilizados: CART (Combination Antiretroviral Therapy), CMV (cytomegalovirus), COVID-19 (Enfermedad por coronavirus-19), TB (Tuberculosis), TC (Tomografía Computarizada), PLWH (People Living With HIV), PJP (Pneumocystis jiroveci).

Línea editorial del número: Radiologic Clinics of North America es una publicación bimestral con números monográficos. En este número se encuentran varias revisiones sobre las infecciones torácicas, incluyendo los procesos bacterianos más frecuentes, patrones de infección viral, dedicando uno especialmente a la COVID-19 y otros coronavirus. También incluyen patrones de infección por hongos, tuberculosis (la gran estrella y multifacética) y otras micobacterias. También se organizan según el grupo de personas afectadas por estas infecciones, como es el caso del artículo revisado. Estas revisiones tienen por objetivo dar herramientas para interpretar patrones radiológicos de patologías infecciosas respiratorias según la población afectada para que el radiólogo una vez se enfrente a estas imágenes pueda hacer diagnósticos diferenciales más certeros.

Motivos para la selección:  Las dudas e inquietudes respecto a la causa de los hallazgos en la imagen torácica son uno de los motivos más frecuentes de consulta al radiólogo, por tanto considero que el conocimiento de esta área es uno de los temas que sin duda debemos discriminar y conocer con un poco más de detalle.

Dado que existe un gran número de pacientes que conviven con diagnóstico de infección por VIH y que se encuentran muy bien controlados con las terapias antirretrovirales, es de nuestro interés atender a aquellas patologías respiratorias más prevalentes en ellos y qué patrones son los habituales en la imagen radiológica torácica.

Resumen:

En la actualidad, la neumonía bacteriana es la principal causa de infección pulmonar en los pacientes que están infectados con VIH, seguido de la infección por PJP que ha desplazado la TB a un tercer lugar. La infección por VIH predispone a mayor frecuencia de infecciones respiratorias, siendo peor cuando se añaden otros factores de riesgo como el tabaquismo o el uso de drogas de abuso. En los pacientes con adecuada terapia antirretroviral el riesgo de infección respiratoria disminuye, siendo fundamental mantener unos niveles de CD4 mayores a 500/ml.

La radiografía simple de tórax es la prueba de imagen inicial para el estudio en cualquier paciente con sospecha de infección respiratoria, sin embargo, esta tiene una sensibilidad limitada para la detección de infecciones en fase temprana; hecho que sumado a que estos pacientes pueden hacer poca respuesta inflamatoria, hace que los hallazgos puedan estar limitados. Se deberá considerar la realización de un estudio TC en pacientes con clara sospecha de infección respiratoria, VIH+ y una radiografía de tórax con hallazgos inespecíficos, mejorando así la sensibilidad para identificar los hallazgos o patrones de infecciones específicas.

Infecciones bacterianas

En esta categoría se incluyen tanto la infección piogénica de la vía aérea como la neumonía bacteriana. La más frecuente y común dentro de los pacientes con VIH es la neumonía por S. pneumoniae, siendo su patrón radiológico más frecuente la consolidación lobar, asociada en la mitad de los casos a derrame pleural. Deberemos tener en cuenta los demás agentes bacterianos más comunes como causa de consolidación neumónica, sin embargo su distinción radiológica no siempre será posible. En el caso del S. aureus lo debemos tomar en consideración cuando nos relatan en los datos clínicos -aparte de la infección por VIH- que el paciente padece endocarditis de la válvula tricúspide y el uso de drogas endovenosas. Su patrón radiológico nos lo puede hacer sospechar, ya que tiende a ser bilateral, parcheado y en ocasiones con cavitaciones.

La nocardiosis es una rara causa de infección pulmonar en paciente con infección por VIH, normalmente asociado a un compromiso inmunitario importante. Su patrón radiológico clásico es la consolidación periférica no segmentaria asociada hasta en un tercio de los pacientes a cavitación. A veces puede visualizarse un halo de patrón en vidrio deslustrado rodeando una nodulación central. La correcta terapia antirretroviral ha disminuido de manera considerable la enfermedad por M. tuberculosis en los pacientes con infección por VIH, aunque hasta un tercio de ellos está infectado no manifestará síntomas, excepto aquellos susceptibles que desencadenan el síndrome de reconstitución inflamatoria.

Infección por hongos

La más importante en este grupo etiológico es sin duda la infección por PJP, la cual es una de las enfermedades clasificatorias para SIDA, por tanto se verá en pacientes con un importante deterioro inmunitario. La imagen de radiología de tórax simple en esta infección presenta hallazgos anormales hasta el 90% de los casos, siendo más frecuentes los patrones intersticial difuso y bilateral. Debemos tener en cuenta que existen profilaxis para prevenir esta infección, por lo que la ausencia de hallazgos radiológicos no excluye el diagnóstico. En TC el patrón más frecuente son las opacidades en vidrio deslustrado, parcheadas, confluentes y simétricas.

Otro patógeno fúngico que se observa con frecuencia en los pacientes con severo deterioro inmunológico, es el criptococo. Al ser el pulmón la puerta de entrada de la infección es probable encontrar hallazgos a este nivel, incluso sin enfermedad meníngea, la cual es la más frecuente y mortal afectación que produce este patógeno. En la radiografía de tórax es posible ver lesiones nodulares únicas o múltiples, a veces cavitadas, que se acompañan de adenopatías mediastínicas o hiliares.

Infecciones virales

En pacientes correctamente tratados con terapia antirretroviral, la infección por influenza tiene un pronóstico similar a la población general. Los pacientes con infección por VIH y deterioro importante de su sistema inmunológico, tendrán mayor predisposición a la infección por CMV, en la cual veremos en el TC opacidades nodulares pequeñas y múltiples, consolidación neumónica u opacidad en vidrio deslustrado, hallazgos que no son específicos de este patógeno, puesto que es posible observarlos en otros como adenovirus, herpes simple o influenza.

COVID–19 en paciente con VIH

La infección por VIH es un factor de riesgo independiente para EPOC, disminución de la difusión pulmonar, asma e hipertensión pulmonar, patologías que son así mismo condicionantes para una peor evolución en este proceso infeccioso en cualquier paciente. Sin embargo, en sí misma, la infección por VIH no condiciona  un aumento en la tasa de hospitalización ni de mortalidad en los pacientes con COVID-19.

Valoración personal:

Esta revisión monográfica realizada en esta revista me parece un resumen muy práctico de las características epidemiológicas y radiológicas más frecuentes en los pacientes con VIH que presentan infecciones respiratorias. Podemos concluir que no existen patrones específicos para determinar un agente etiológico infeccioso, y que por tanto debemos sumar datos epidemiológicos y clínicos del paciente para dar un diagnóstico de sospecha aproximado sobre el agente causal más probable.

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Publicado en Radiologic Clinics of North America

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