El papel del flujo colateral en la extensión de la zona frontera del infarto y en la función contráctil en pacientes con oclusión coronaria total crónica

Artículo original: Chen Y-Y, Zhao S-H, Ren D-Y, Yu M-M, Yang S, Yuh H, et al. Role of collateral flow in infarct border zone extent and contractile function in patients with chronic coronary total occlusion. Eur J Radiol. 2022;157:110565.

DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2022.110565

Sociedad: N/A 

Palabras clave: Cardiac MRI, Chronic coronary total occlusion, Border zone, Collateral flow, Myocardial strain. 

Abreviaturas y acrónimos utilizados: ETI (Extensión Transmural del Infarto), FEVI (Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo), OTC (Oclusión Total Coronaria crónica), PTM (Pico de Tensión Miocárdica), RM (Resonancia Magnética), RTG (Realce Tardío tras la administración de Gadolinio), TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction).

Línea editorial: European Journal of Radiology es una revista científica de publicación mensual, cuyo objetivo es proporcionar información actualizada sobre los avances de las distintas pruebas de imagen, estando dirigida tanto a radiólogos en formación como a especialistas. El volumen del mes de diciembre de 2022 incluye 42 artículos con diversos temas sobre múltiples campos de la radiología (inteligencia artificial, imagen cardiovascular, torácica, gastrointestinal, genitourinaria, pediátrica, cabeza y cuello, musculoesquelética, neuroradiología,…). Además del artículo que he escogido para mi revisión, me gustaría destacar otros tres artículos que me han parecido interesantes: Optimized definition of right ventricular dysfunction on computed tomography for risk stratification of pulmonary embolism, Risk stratification of 2- to 5- cm gastric stromal tumors based on clinical and computed tomography manifestations, y por último pero no menos útil, Radiologist burnout: Trends in medical imaging utilization under the national health insurance system with the universal code bundling strategy in an academic tertiary medical centre, un artículo diferente, que demuestra con datos objetivos el significativo aumento del número de pruebas de imagen realizadas en los últimos años en Taiwán, con el también llamativo descenso del tiempo del radiólogo para poder interpretarlas.

Motivos para la selección: la cardio-RM es una prueba de imagen que no se realiza de rutina en la mayoría de hospitales, pero, en mi opinión, aprender algunos aspectos sobre ella es de interés en nuestra formación. He escogido este artículo ya que me ha parecido curioso para introducirme un poco más en esta técnica.  

Resumen:

La OTC se define como la evidencia angiográfica de una obstrucción coronaria del 100% con un flujo grado 0 de TIMI durante al menos 3 meses. Esta patología puede condicionar angina de pecho, síndrome coronario agudo y miocardiopatía isquémica. 

El desarrollo de buena colateralidad en estos pacientes se ha considerado un factor protector contra el daño miocárdico posterior, ya que condiciona menor incidencia de infarto miocárdico, menor transmuralidad del infarto y mejor recuperación de los segmentos disfuncionales tras la revascularización. Sin embargo, recientemente se ha demostrado que asocia un mayor riesgo de arritmia ventricular, pero no se han investigado en profundidad los cambios estructurales y funcionales asociados

Estudios previos han relacionado una mayor función de la zona frontera y mayor extensión del área periinfarto con el desarrollo de arritmias ventriculares en miocardiópatas, pero existen pocos datos en pacientes con OTC. Por ello, el objetivo de este estudio es determinar en pacientes con OTC la extensión de la zona frontera y la función de contractilidad, así como su asociación con el flujo colateral

Se realizó un estudio prospectivo, reclutando en primera instancia a 60 pacientes con potencial OTC, definida como “oclusión completa en una de las arterias coronarias mayores con una duración > 3 meses, en base a angiografías previas, historia de infarto miocárdico o de angina de pecho prolongada”. De ellos, 13 fueron excluidos por alguno de los siguientes criterios: oclusión coronaria incompleta, duración de la OTC < 3 meses, revascularización previa, taquiarritmia en curso, disfunción renal severa, implantes prostéticos metálicos o claustrofobia. Así mismo, se incluyó a 15 voluntarios del mismo sexo y edad sin factores de riesgo ni historia cardiológica. Todos ellos facilitaron su consentimiento por escrito.

Todos los pacientes fueron sometidos a una cardio-RM. Se adquirieron imágenes cine y de RTG. Entre otros parámetros, se calculó la FEVI, el PTM y el tiempo hasta alcanzar el PTM. Para medir la tensión miocárdica por regiones, se segmentaron las imágenes positivas para RTG. La ETI se determinó como la relación entre el hiperrealce y el área miocárdica total a nivel segmentario. Cada segmento se clasificó en cuatro regiones transmurales según el RTG: infarto (área de hiperrealce ≥ 25%), frontera (área de hiperrealce < 25% contigua a la región infarto), adyacente (sin hiperrealce adyacente al área frontera o infarto) y remota (sin hiperrealce fuera de la región adyacente). 

Así mismo, a todos los pacientes se les realizó una angiografía coronaria dentro de las primeras 48 horas tras la cardio-RM, evaluando el flujo colateral mediante el sistema de Rentrop, y clasificándolo en 2 tipos: poco desarrollado (grados de Rentrop 0, 1 y 2) o bien definido (grado de Rentrop 3). 

Se realizaron distintos análisis estadísticos, tanto uni como multivariante, considerando p < 0,05 estadísticamente significativa, y se obtuvieron los siguientes resultados. 

  1. Comparando los pacientes con OTC y los sanos, se objetivó que la FEVI era significativamente menor en pacientes con OTC. Además, en ellos el PTM fue significativamente menor y el tiempo al PTM mayor, condicionando una reducción significativa de su función contráctil. 
  2. De los 47 pacientes con OTC, 33 mostraron RTG, y todos ellos presentaron infartos en el territorio de la arteria ocluida. 
  3. En cuanto a su flujo colateral, aquellos pacientes con OTC y buena colateralidad presentaban una FEVI y un PTM significativamente mayores. Además, el buen flujo colateral estaba relacionado con un mayor área frontera que asociaba un ETI medio superior, siendo el ETI menor en la región infartada. A pesar de tener mayor ETI medio en la región frontera, tenían una función contráctil mayor en esta zona que aquellos con peor colateralidad, siendo el tiempo al PTM menor en el área frontera y mayor en el infartada. 

En cambio, aquellos pacientes con peor colateralidad presentaban más regiones infartadas, que a su vez tenían un mayor ETI, así como menor ETI en la zona frontera, con menor función contráctil que en las regiones adyacentes. 

En los análisis lineales multivariantes el nivel de flujo colateral fue un predictor independiente de la extensión de la zona frontera y de la función contráctil. 

Por tanto, el estudio demuestra que en pacientes con OTC, la buena colateralidad es un factor independiente de la extensión y de la función contráctil del área frontera, en contraposición con la peor colateralidad. Existe evidencia clínica que demuestra la asociación entre la zona frontera y las arritmias ventriculares, por lo que el mayor tamaño y función de esta región en los pacientes con buen flujo colateral aumenta la posibilidad de que desarrollen estas taquiarritmias. Por tanto, estos hallazgos son un punto clave sobre el fundamento fisiopatológico basado en la cardio-RM, que podría ofrecer una información pronóstica en la práctica clínica

Sin embargo, hay que tener en cuenta que el estudio presenta ciertas limitaciones. En primer lugar, la muestra de pacientes es pequeña, y aunque el número de segmentos transmurales analizados es alto, las regiones dentro de un mismo paciente pueden ser codependientes, lo que puede dar lugar a un sesgo. En segundo lugar, el estudio no está combinado con pruebas electrofisiológicas que permitan identificar aquellas regiones de la zona frontera que sean el origen de las arritmias. Por último, los pacientes con OTC incluidos en el estudio tenían una FEVI relativamente alta, por lo que sería necesario valorar si los resultados pueden ser extrapolados a pacientes con mayor deterioro. Por tanto, serían necesarios más estudios para complementar estas cuestiones.  

Valoración personal:

Se trata de un artículo que puede resultar complicado de entender para aquellos que no estén iniciados en la cardio-RM. Sin embargo, considero que es un trabajo completo, bien realizado, siguiendo todos los pasos que debe seguir un estudio prospectivo de estas características. Además incluye varias tablas y gráficos que visualmente te permiten entender mejor sus resultados. Es cierto que presenta ciertas limitaciones, como ya indican los autores al final del mismo y que quedan recogidas en el resumen del artículo, pero sus conclusiones abren las puertas a que otros complementen sus hallazgos.

Elena Julián Gómez

Hospital Universitario «Marqués de Valdecilla», Santander, R3

elen.jg95@gmail.com

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Publicado en European Journal of Radiology, Revistas

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