Artículo original: Adler C, Mousa A, Rhee A, Patel MD. Varicose veins of the lower extremity: Doppler US evaluation protocols, patterns, and pitfalls. Radiographics. 2022;42(7):2184–200.
DOI: https://doi.org/10.1148/rg.220057
Sociedad: Radiological Society of North America (RSNA) (@RadioGraphics).
Palabras clave: N/A.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: ALE (ablación con láser endovenosa), TVP (trombosis venosa profunda), VF (vena femoral), VFC (vena femoral común), VFP (vena femoral profunda), VP (vena poplítea).
Línea editorial: la Radiological Society of North of America (RSNA) presenta en el último número de su revista bimestral RadioGraphics numerosos artículos entre los cuales destacan las secciones de mama con sus publicaciones sobre las linfadenopatias en el contexto de la vacunación contra el COVID-19 y las principales diferencias del cáncer de mama en la población asiática. Por otro lado, en la sección de urgencias se centran en las fracturas de sacro visualizadas en TC para brindarnos sistemas de clasificación y manejo, así como cuentan en esta editorial con una presentación muy ilustrativa sobre las fístulas y los abscesos perianales para acercar sus claves al radiólogo inexperto.
Motivos para la selección: la insuficiencia venosa es un motivo frecuente de consulta donde el uso de la ecografía ejerce un papel fundamental en la extensión y localización de la misma. He escogido esta revisión por la importancia de conocer bien la anatomía y la sistemática del estudio venoso, así como me parece de especial interés los principales errores diagnósticos que conllevan a un fracaso terapéutico.
Resumen:
El diagnóstico de la insuficiencia venosa requiere un conocimiento anatómico exhaustivo que incluya la gran variabilidad de venas del miembro inferior, así como una sistemática de estudio que permita un informe completo.
El sistema venoso del miembro inferior se puede dividir en venas profundas, superficiales y perforantes. El sistema venoso profundo de la pantorrilla se compone de las venas tibial anterior, tibial posterior y vena peronea. En el muslo se encuentran la VFC, la VFP, la VF y la VP tras el paso por el hiato del aductor. La VF en ocasiones se denomina vena femoral superficial debido a que se encuentra superficial a la arteria femoral, sin embargo, se debe evitar ese término para no crear confusiones puesto que es una vena del sistema venoso profundo. En el sistema venoso superficial se encuentran innumerables vénulas que confluyen en venas menores que se unen para drenar en la vena safena mayor y menor. Hasta el 1% de la población cuenta con una duplicación de la vena safena mayor. Existen también venas accesorias como la vena safena mayor accesoria anterior y la posterior y la vena circunfleja anterior y posterior en el muslo, y la pantorrilla cuenta también con las venas circunfleja anterior y posterior. Normalmente, la vena safena menor drena a la vena poplítea al llegar a la fosa poplítea. Cuando la vena safena menor tiene una extensión craneal, se conoce como la vena de Giacomini (variante presente hasta en más del 70% de la población).
Las venas perforantes son numerosas y contribuyen al correcto funcionamiento del sistema venoso por establecer comunicaciones entre los sistemas superficial y profundo. Si no hay patología asociada, estas venas son tan pequeñas que no suelen ser vistas en el estudio ecográfico.
La principal causa de la insuficiencia venosa es la disfunción valvular que puede ocurrir tras un episodio de TVP. En esta situación se aumenta la presión del sistema venoso profundo, ejerciendo un flujo retrógrado por las venas perforantes que pasarían a drenar al sistema superficial (al revés del flujo fisiológico).
En otras ocasiones la insuficiencia venosa se puede producir por la disfunción valvular en la conexión entre el sistema femoral profundo y superficial que puede ocurrir en la unión safenofemoral y safenopoplítea, lo cual produce un aumento de presión retrógrada conllevando a un fallo valvular múltiple.
Por otro lado, las venas de la pantorrilla dependen de la contractilidad muscular para bombear el flujo. En estados de obesidad o inmovilidad prolongada se produce una estasis venosa que acaba en dilatación e incompetencia valvular.
Es importante establecer la causa de la insuficiencia venosa para orientar el tratamiento que puede ser invasivo (como la extirpación venosa) o mínimamente invasivo: escleroterapia, flebectomía y ALE. Esta última produce una trombosis por calor con su consecuente fibrosis y cicatrización. No está indicado en venas muy superficiales por el riesgo de quemaduras dérmicas ni en venas de más de 8mm de diámetro por la imposibilidad de quemar las paredes de ambos lados a la vez.
El estudio varicoso completo incluye el examen de venas superficiales y profundas desde el ligamento inguinal hasta el tobillo con estudio Doppler color y espectral. Para estudios de insuficiencia, las piernas deben colocarse por debajo del nivel de la cabeza del paciente para maximizar el llenado venoso y optimizar la evaluación del reflujo. La pierna que se examina debe posicionarse con la cadera en rotación externa y la rodilla ligeramente flexionada. Se debe documentar el lugar en el que se observa un flujo alterado y la duración del mismo (como mínimo 1 segundo para considerarlo patológico). No siempre es necesario informar del diámetro y localización de la vena afectada, aunque es conveniente para el manejo terapéutico adecuado en caso de que el diámetro venoso haya aumentado más de 8 mm y su localización se haya hecho superficial. El correcto tratamiento depende de un diagnóstico certero, lo cual evitará complicaciones como la ulceración.
El estudio de TVP debe cerciorarse de la correcta compresibilidad de VFC, unión safenofemoral, VFP, VF, vena femoral posterior y peroneas. En caso de defecto de compresión, hay que documentar los hallazgos identificando el Doppler color y registro espectral del eje largo del vaso.
Algunos de los principales errores en el diagnóstico son no percatarse de una duplicación de vena femoral cuando existe una insuficiencia de una de ellas o confundir una insuficiencia venosa de la safena mayor cuando en realidad la afectada es únicamente la vena accesoria anterior de la femoral mayor. También es un error común no detectar una obstrucción venosa central, puesto que, aunque se evidencie una insuficiencia venosa de la extremidad inferior, cualquier tratamiento sobre ellas será ineficaz. Se verá como una pérdida de la fasicidad normal de la VFC o la presencia de colaterales dilatadas como venas epigástricas superficiales o venas de la parte posterior del muslo.
La evaluación de la insuficiencia venosa se basa en la ejecución de maniobras de provocación eficaces que creen un gradiente de presión suficientemente alto a través del segmento venoso que se examina, para maximizar la demostración de la disfunción valvular. Algunos pacientes tienen dificultades para comprender o realizar una maniobra de Valsalva, con lo cual, hay que detectar la incorrecta colaboración del paciente para no evitar falsos negativos.
En conclusión, la insuficiencia venosa es una patología muy frecuente con alta morbilidad. Es importante tener en cuenta la anatomía del sistema venoso con sus principales variaciones anatómicas, así como el protocolo de un examen ecográfico correcto para realizar un informe que ayude a definir la mejor estrategia de tratamiento.
Valoración personal:
Es una revisión muy completa que se centra en el estudio de la insuficiencia venosa. Los principales puntos fuertes que quiero destacar son la descripción anatómica del sistema venoso con imágenes muy ilustrativas y las principales variaciones de la normalidad que debemos tener en cuenta. Hacen muy buena descripción también de las diferentes causas teniendo en cuenta que diferente patogenia influye sobre la actuación terapéutica necesaria. Además, complementan con pacientes y sus correspondientes estudios los principales pitfalls, lo cual ayuda mucho a la compresión de los mismos. Como puntos negativos, me hubiera gustado más información y pitfalls sobre la trombosis venosa puesto que es una patología que tenemos muy presente en los servicios de urgencia. Y creo que también este artículo podría complementarse con información acerca del estudio ecográfico post-tratamiento para conocer los hallazgos radiológicos que vamos a encontrar en sistemas venosos ya tratados puesto que en ocasiones no existe buena comunicación sobre los antecedentes de los pacientes.
Ana Castell Herrera
Hospital Universitario de Getafe, Getafe, R2
cbseram.com 
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