Artículo original: Hunsaker JC, Aquino R, Wright B, Kobes P, Kennedy A, Dunn D. Review of appendicitis: routine, complicated, and mimics. Emerg Radiol. 2023;30(1):107–17.
DOI: https://doi.org/10.1007/s10140-022-02098-2
Sociedad: American Society of Emergency Radiology (@ERadSociety)
Palabras clave: Appendix, Appendicitis, Mucocele, Right lower quadrant pain, Appendiceal masses, Carcinoid of the appendix, Complicated appendicitis.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: EIP (enfermedad inflamatoria pélvica), TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética).
Línea editorial: La revista bimensual Emergency Radiology, correspondiente a la Sociedad Americana de Radiología de Urgencias, cuenta en su último número con 15 artículos de temática muy variada entre los cuales me parecen de especial interés el de los patrones de imagen torácica en supervivientes de violencia de pareja íntima (con una revisión muy recomendada por Fernando Rodado en el último número del club bibliográfico). También publican un estudio prospectivo sobre la correlación que existe entre el aire subdiafragmático con la suciedad peritoneal intraoperatoria donde demuestran que puede suponer una herramienta importante en el pronóstico de los pacientes.
En el mundo pediátrico quiero destacar el estudio transversal sobre fracturas de la mano que se realizó en un amplio grupo de pacientes donde se infirió las características de las fracturas más frecuentes según los grupos de edad así como su necesidad quirúrgica.
Por último, y muy relacionada con la patología que he elegido en mi revisión, destaco el original en el que cercioran la gran utilidad de la RM en el diagnóstico de la apendicitis de la paciente embarazada.
Motivos para la selección: la apendicitis aguda constituye una de las patologías protagonistas en la formación de todo radiólogo desde que comienza la residencia. Lejos de ser un estudio banal, el abanico de contextos en los que se puede encontrar esta patología puede ir desde un dolor abdominal de poco tiempo de evolución a un cuadro de apendicitis perforada potencialmente mortal. He elegido este artículo porque me parece importante recordar los conceptos clave de esta patología, así como revisar otras causas de dolor abdominal centrado en la fosa iliaca derecha.
Resumen:
El diagnóstico de la apendicitis aguda mediante la TC se basa en un diámetro transversal mayor a 6 mm, y se puede acompañar a otros signos radiológicos secundarios como la trabeculación de la grasa periapendicular, un grosor de pared única mayor a 3mm, el hiperrealce de la pared o la ausencia de aire comunicándose con el ciego.
El papel de la ecografía y la RM son especialmente importantes en la población sensible a la radiación como las embarazadas y los niños.
En ocasiones, la apendicitis se focaliza en el aspecto distal de la luz apendicular denominándose “apendicitis de la punta”. Es una variante poco común que se sobrediagnostica con frecuencia (hasta el 60% de los diagnósticos son falsos positivos).
Si nos encontramos ante un paciente apendicectomizado pero con una resección incompleta del muñón, se puede producir (con escasa prevalencia) la apendicitis del muñón. El menor tamaño de la luz hace que su riesgo de perforación sea especialmente elevado.
Hay otras ocasiones en las que no somos capaces de visualizar el apéndice en la TC. En estos casos es importante tener en cuenta que ante la ausencia de cambios inflamatorios y líquido libre, la probabilidad de apendicitis es de un 2%. En cambio, cuando estos signos están presentes, hasta en un 53% de los casos podemos encontrar una apendicitis, una ileocolitis, diverticulitis de Meckel o EIP.
El ciego hipermóvil, o anomalías congénitas en el posicionamiento anatómico del colon propician localizaciones infrecuentes de apendicitis. También podemos encontrarlo herniado: hernia inguinal (Amyand) y femoral (Garengeot).
En el manejo no quirúrgico de la apendicitis es importante diferenciar la apendicitis simple (no complicada) de la perforada (complicada). Se habla de apendicitis perforada cuando encontramos absceso, apendicolito o aire extraluminal. Un defecto de realce de la pared es un signo incipiente de necrosis mural y tiene elevada especificidad para hablar de apendicitis perforada temprana.
Es importante la historia clínica de los pacientes, porque podemos encontrar hallazgos radiológicos sugestivos de apendicitis tras una colonoscopia con posible perforación, o con el síndrome de coagulación postpolipectomía o en pacientes con enfermedad de Crohn (que tendrán especial hiperrealce de la mucosa ileal). Causas más raras pueden ser los divertículos cecales o apendiculares, la EIP, la apendagitis epiplóica o las neoplasias apendiculares.
Habitualmente las neoplasias apendiculares se presentan con clínica de apendicitis aguda y el diagnóstico es histológico. Podemos sugerir neoplasia apendicular cuando el diámetro del apéndice supera los 15 mm y presenta calcificación mural. El mucocele engloba al adenoma, neoplasia mucinosa apendicular de bajo y de alto grado y el adenocarcinoma mucinoso. Es importante transmitir en el informe que la ruptura de este puede causar un seudomixoma peritoneal.
Como conclusión, aunque es una patología muy prevalente no siempre el abordaje diagnóstico es sencillo. Es importante tener en cuenta el diagnóstico diferencial y los signos radiológicos que apoyen tanto la apendicitis simple como la perforada y permitan diferenciar de otras entidades.
Valoración personal:
Me ha gustado mucho el artículo porque aunque es una revisión de una patología frecuente, aporta conceptos nuevos que yo personalmente desconocía e invitaría a descubrir a aquellos residentes nada más comienzan sus guardias. Me ha encantado la distribución de los conceptos, mediante apartados cortos donde transmite ideas importantes con abundantes ejemplos que se ilustran con muchos casos clínicos. Por último, destaco especialmente útil la tabla 3, que con un sencillo golpe de vista nos resume el diagnóstico diferencial por frecuencia del dolor del cuadrante inferior derecho del abdomen.
Como aspectos negativos me gustaría resaltar que se han centrado en la TC abdominal para el diagnóstico de la apendicitis y simplemente mencionan la utilidad de la ecografía y la RM sin dedicarles, a mi parecer, suficiente peso en el artículo. Un gran porcentaje de pacientes con diagnóstico de apendicitis pertenecen a la edad pediátrica, donde día a día empleamos la ecografía. Así como constituye el primer escalón diagnóstico en el resto de la población con esta sospecha clínica. Entiendo que la RM supone una técnica más específica y los casos en los que se realiza para este diagnóstico son más excepcionales. Pero la ecografía no considero que esté en el mismo punto y esto le confiere, sin duda, el gran punto débil del artículo.
Ana Castell Herrera
Hospital Universitario de Getafe, R2
cbseram.com 
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