Artículo original: Lee K, Chang SJ, Won JH, Kwon Y, Kim SH, Kim JE, Kim J. Intranodal Lymphangiography and Embolization for the Treatment of Early Postoperative Lymphatic Leaks after Pelvic Surgery. J Vasc Interv Radiol. 2023 Apr;34(4):591-599.e1.
DOI: 10.1016/j.jvir.2022.12.020
Sociedad: Society of Interventional Radiology (SIR) (@SIRspecialists)
Palabras clave: N/A
Abreviaturas y acrónimos utilizados: AUC (área bajo la curva), IC95% (intervalo de confianza al 95%) LIN (linfangiografía intranodal), OR (odds ratio), TC (tomografía computarizada).
Línea editorial: Journal of Vascular and Interventional Radiology publica trabajos de investigación originales y de revisión en el campo de la radiología vascular y del intervencionismo. En el número de abril de 2023 recomiendo un artículo original sobre la contaminación por polvo de plomo en las prendas de protección radiológica, ya que no es un problema que suela ser conocido; un artículo original sobre la mitigación de la sarcopenia tras la colocación de una derivación peritoneovenosa en pacientes con ascitis refractaria y que no son candidatos a derivación portosistémica intrahepática transyugular y un estudio retrospectivo multicéntrico de la litotricia asistida por colangioscopia percutánea para la colecistitis litiásica inoperable, ya que es un procedimiento seguro y eficaz.
Motivos para la selección: La linfangiografía intranodal y la embolización linfática son técnicas, en general, desconocidas para la población y por una gran parte del mundo médico. No obstante, ambas son de gran importancia en el tratamiento de fugas linfáticas, especialmente las traumáticas. El principal motivo para elegir este artículo es dar a conocer estas dos técnicas, para que puedan desarrollarse y aplicarse más ampliamente en un futuro.
Resumen:
La fuga linfática es una complicación conocida de la disección de los ganglios linfáticos durante la cirugía pélvica, con una incidencia entre el 0,17-9% en cirugías por neoplasias ginecológicas. Aunque no todas las fugas linfáticas son clínicamente significativas, pero las de gran flujo pueden superar la capacidad de reabsorción del peritoneo visceral, requiriendo paracentesis repetidas o de un catéter de drenaje permanente. A diferencia del tratamiento quirúrgico de las fugas del conducto torácico, la cirugía de las fugas linfáticas pélvicas no está claramente definida, dado que éstas suelen deberse a múltiples fugas de pequeños vasos parietales bilaterales. La escleroterapia percutánea puede considerarse en linfoceles delimitados por una pared madura fibrosa, por lo que no es adecuada en postoperatorios precoces.
El objetivo de este estudio fue evaluar los resultados de la linfangiografía intranodal (LIN) y la embolización linfática en fugas linfáticas postoperatorias tempranas tras cirugía pélvica y analizar los factores predictivos del resultado.
Se realizó un estudio retrospectivo de un único centro con una muestra total de 95 procedimientos en 71 pacientes (edad media: 51,4 años). Las neoplasias ginecológicas fueron la principal etiología subyacente (95,8%). La media de drenaje diario, registrado con catéteres Jackson-Pratt colocados quirúrgicamente, antes de la LIN fue de 1.329 ml/d (rango: 505-5.090 ml/d). El líquido extraído del peritoneo era quiloso (triglicéridos: >200 mg/dl) en 6 pacientes (8,5%) y no quiloso en el resto.
La LIN se indicó en fugas de alto flujo(>500 ml/d durante >5 días) que no respondieron al tratamiento conservador (dieta baja en grasas suplementada con triglicéridos de cadena media y alta en proteínas) o a la nutrición parenteral total con octreotida intravenosa a los pacientes con pérdidas quilosas.
La LIN guiada por ecografía se realizó inyectando aceite etiodado (Lipiodol) a través de los ganglios linfáticos inguinales bilaterales. Una vez identificada la fuga, se realizó la embolización linfática puncionando un ganglio linfático ilíaco externo por debajo de la fuga con una aguja 25G bajo guía fluoroscópica. El ganglio se lavó con dextrosa al 5% en agua antes de inyectar el pegamento resultante de la mezcla de cianoacrilato de n-butilo con aceite etiodado en una proporción de 1:4. La aguja se retiró inmediatamente después de la inyección de pegamento y el procedimiento se repitió en el otro lado para tratar las fugas bilaterales. El éxito clínico se definió como la retirada satisfactoria del catéter sin fuga linfática recurrente (<300 mL/d).
En cuanto a los resultados, la LIN demostró fugas linfáticas bilaterales en 69 pacientes (95,8%), a las que se les realizó embolización. Los catéteres se retiraron con éxito tras un único procedimiento a 49 pacientes (69%), incluidos 2 pacientes que obtuvieron resultados negativos en la LIN. En los 22 pacientes restantes (31%), la reintervención demostró nuevas fugas bilaterales de la pelvis en todos los casos. Los catéteres se retiraron en 69 pacientes (97,2%) tras un número medio de 1,3 sesiones (intervalo: 1-3 procedimientos). El drenaje diario en el momento de la retirada del catéter había disminuido sustancialmente en comparación antes del tratamiento: de 1.329 ml/d (intervalo: 505-5.090 ml/d) antes del tratamiento a 157 ml/d (intervalo, 1-375 ml/d) después del tratamiento. En 10 pacientes, se retiró el catéter a pesar de que el drenaje era >300 ml/d a discreción del cirujano remitente, habiendo disminuido su drenaje también significativamente. A 2 pacientes no se les retiró el catéter, uno por fallecimiento y otro por negativa a un tercer procedimiento.
Durante un periodo de seguimiento medio de 140 semanas (intervalo: 8-248 semanas), 10 pacientes desarrollaron una fuga linfática recurrente, que se presentó en la TC como ascitis en 3 pacientes o linfocele grande en 7 pacientes. El intervalo medio desde la embolización hasta la detección de la fuga recurrente fue de 65,3 días (rango: 13-130 días). Estos pacientes recibieron drenaje intermitente para aliviar los síntomas de distensión abdominal, y ninguno fue derivado para LIN adicional.
La tasa global de éxito fue del 83%, considerándose la retirada fallida del catéter y la fuga recurrente tras la retirada del catéter del tratamiento.
El análisis estadístico reveló que la edad se asociaba con el fracaso clínico; la menor cicatrización de los pacientes más mayores podría ser la causa de este resultado. Además, una mayor cantidad de drenaje antes de la embolización linfática se asoció al fracaso clínico. El análisis ROC sugirió que un valor de corte de 1.517 ml/d podría utilizarse para predecir el fracaso clínico (sensibilidad: 66,7%; especificidad: 78,0%; AUC: 0,686). Sobre la base de este resultado, los sujetos se dividieron en 2 subgrupos en los que el drenaje diario antes del tratamiento era superior o inferior al umbral de 1.500 mL/d. El análisis de regresión logística reveló que un drenaje diario >1.500 ml/d antes del tratamiento era un factor predictivo de fracaso del tratamiento (OR: 8,59; IC95%: 1,97-37,36; p=0,004) y a un tiempo de permanencia del catéter de >1 semana tras la intervención (OR: 3,51; IC95%: 1,18-10,41; p=0,024).
Tanto las comorbilidades subyacentes como la extensión de la disección de ganglios linfáticos y el carácter del líquido muestreado no mostraron ninguna asociación con el resultado clínico. No se encontraron variables asociadas a riesgo de reintervención o de fuga recurrente tras la retirada del catéter.
Se documentaron eventos adversos menores en 4 pacientes (5,6%), que experimentaron edema transitorio en las piernas tras la embolización linfática y que se resolvió con tratamiento conservador. Hubo una muerte secundaria a sepsis asociada a la supresión de la médula ósea inducida por la radioterapia. No hubo mortalidad relacionada con el procedimiento ni efectos adversos graves.
En conclusión, la embolización linfática es eficaz y segura para tratar las fugas linfáticas relacionadas con la cirugía pélvica, pero puede requerir reintervenciones para lograr el éxito clínico. Una fuga de alto flujo (>1.500 ml/d) se asocia a fracaso clínico y a un tiempo de permanencia del catéter prolongado (>1 semana tras la embolización).
Valoración personal:
A pesar de ser un estudio interesante, sobre una técnica poco conocida pero que lleva ya años utilizándose, la bibliografía es escasa y no existen algoritmos establecidos para su aplicación. Por este motivo, gran parte de las actuaciones en el estudio están poco protocolizadas y son dependientes de la experiencia de la institución. Aunque los resultados de este estudio son muy prometedores, con una tasa de éxito del 83%, es un estudio retrospectivo observacional y la población incluida es fundamentalmente femenina, debido a que la mayoría de las fugas linfáticas pélvicas ocurrieron tras cirugía por patología neoplásica ginecológica. Además, he echado de menos un análisis más profundo sobre el tipo de paciente que se sometió al procedimiento, y si hubo diferencias en la satisfacción o recurrencia en base a las características de los pacientes. Por lo tanto, lo ideal sería establecer un protocolo, incluir fugas procedentes a otros tipos de cirugía y realizar una investigación prospectiva aleatorizada con grupo control. Por último, llama la atención que a pesar de tratarse fugas linfáticas postquirúrgicas precoces, sólo 6 pacientes (8,5%) presentaran líquido quiloso, por lo que quizás se eche en falta un estudio más exhaustivo del líquido drenado y para descartar la posibilidad de ascitis maligna.
Aunque el estudio es retrospectivo presenta la ventaja de haberse realizado en un mismo centro, por el mismo equipo de radiólogos vasculares y tras cirugías pélvicas similares entre sí, por lo que los procedimientos probablemente fueron similares entre sí y los resultados son reproducibles en el mismo tiempo de paciente. Otro punto a su favor es el gran número de pacientes reclutados por el estudio, lo que hace que sus resultados sean extrapolables a fugas linfáticas tras cirugías pélvicas en general
Sara Gómez Peña
Hospital Clínico San Carlos, Madrid, R4
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