Artículo original: Flores, D. V., Sampaio, M. L., Agarwal, A. Ultrasound-guided injection and aspiration of small joints: techniques, pearls, and pitfalls. Skeletal Radiology. 2024;53(2):195-208.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00256-023-04374-9
Sociedad: International Skeletal Society (@intskeletal)
Palabras clave: Ultrasound, Intervention, Joint, Injection, Aspiration.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: N/A
Línea editorial: La revista Skeletal Radiology es la revista oficial de la Sociedad Esquelética Internacional (International Skeletal Society), la Sociedad de Radiología Esquelética (Society of Skeletal Radiology) y el Grupo de Imagen Musculoesquelético de Australia y Asia (Australasian Musculoskeletal Imaging Group) y hace hincapié en los aspectos radiológicos de las anomalías esqueléticas. Presenta un enfoque multidisciplinar e incluye artículos científicos, revisiones académicas, artículos de opinión, casos seleccionados y casos problema para intentar resolver. Su último factor de impacto (2022) es de 2,1.
Su periodicidad es mensual, estando el número de febrero de 2024 compuesto por 20 artículos: dos de revisión, catorce artículos científicos, tres reportes de casos y un caso problema. Además del texto revisado sobre la punción eco-guiada de las articulaciones pequeñas, me gustaría destacar también en la línea del intervencionismo un artículo científico que compara diferentes técnicas en la hidrodilatación en capsulitis adhesivas, y en la vertiente del diagnóstico otro sobre los puntos de referencia anatómicos y características del nervio mediano en el síndrome del túnel del carpo persistente.
Motivos para la selección: He decidido revisar este artículo ya que personalmente me interesa el campo del intervencionismo y me ha parecido útil su organización así como las articulaciones tratadas, cuya manipulación quizás no es tan frecuente en la práctica clínica diaria.
Resumen:
El intervencionismo ecoguiado de las articulaciones pequeñas (definidas como aquellas con capacidad inferior a 2mL), puede ser en ocasiones un reto para el radiólogo, debido al menor tamaño de las dianas ecográficas y a la mayor gravedad de la osteoartritis en estas localizaciones, que reduce aún más el punto de entrada en la articulación.
Como en todos los procedimientos, es fundamental la planificación, identificando posibles obstáculos en el trayecto de la aguja y localizando las estructuras neurovasculares adyacentes a evitar. Debido al bajo riesgo de sangrado no es necesaria la realización de pruebas de coagulación previa al procedimiento.
Se recomienda la utilización de transductores lineales de al menos 15-5 MHz, siendo de utilidad los de tipo <<hockey stick>> en articulaciones de manos y pies y en aquellas con superficies articulares irregulares como la acromioclavicular. En las articulaciones pequeñas es de especial utilidad la técnica del eje corto o fuera de plano, debido a su localización superficial y al escaso espacio para manipular tanto el transductor como la aguja. Además, es importante tener en cuenta a la hora de calcular la dosis a inyectar que estas articulaciones presentan un escaso espacio articular. Las maniobras dinámicas (movimientos, tracciones…) durante la punción pueden favorecer la entrada a la articulación.
Dependiendo de cada articulación podemos tener en cuenta ciertas consideraciones especiales:
En la articulación temporomandibular se prefiere un abordaje en eje largo para visualizar la punta de la aguja y evitar las arterias temporal superficial y maxilar. Para identificar el cóndilo mandibular es de utilidad pedir al paciente que abra y cierre la boca lentamente. La punción debe realizarse con la boca cerrada y la aguja con un trayecto ascendente de caudal a craneal.
Respecto a la articulación esternoclavicular se recomienda una angulación de la aguja respecto a la piel de 45º con una dirección de lateral a medial. El paciente se coloca en decúbito supino, con la cabeza girada al lado contralateral y el brazo en rotación externa y abducción de 45º.
El abordaje en la articulación acromioclavicular puede realizarse tanto en decúbito supino como con el paciente sentado, con una dirección de la aguja de anterior a posterior, ya que la vertiente anterior de la articulación suele estar más libre de osteofitos (predominan en su aspecto superior).
En la primera articulación carpo-metacarpiana el procedimiento se realiza con el paciente sentado con el antebrazo en supinación y el codo ligeramente flexionado con la cara radial hacia arriba. Para estabilizar la posición es de utilidad que el paciente sujete una toalla enrollada. El transductor se coloca perpendicular a la articulación mientras se avanza la aguja utilizando un enfoque de eje corto con dirección de volar a dorsal, o en eje largo de proximal a distal. La aducción forzada del pulgar puede ayudar a aumentar la superficie articular expuesta.
La técnica para realizar la punción en la articulación radiocubital distal consiste en, con el antebrazo en pronación y la muñeca apoyada sobre una toalla enrollada, se coloca el transductor transversal sobre el tubérculo de Lister y se desliza en dirección cubital hasta la vertiente dorsal de la articulación, donde se visualiza profunda al extensor propio del meñique. La aguja se inserta y se avanza siguiendo el borde del cúbito hasta que entra en la cápsula.
Respecto a la sínfisis del pubis, con el paciente en decúbito supino la aguja se avanza en el eje corto del transductor desde la hendidura púbica hacia la entesis del aductor largo, con dirección de craneal a caudal.
Por último, en la primera articulación metatarsofalángica se coloca al paciente con la planta del pie afectado sobre la camilla y se identifica con el transductor el tendón del extensor largo del primer dedo para evitarlo. En casos con marcado hallux valgus, el abordaje fuera de plano puede ser de utilidad.
Valoración personal:
Me ha resultado un artículo muy interesante, ya que aborda de forma clara y concisa la técnica de punción ecoguiada en diferentes articulaciones de pequeño tamaño. Se trata de un artículo bien estructurado, con multitud de esquemas de las vías de entrada, así como de imágenes y vídeos de los diferentes procedimientos, lo que le aporta un valor añadido.
Desde mi punto de vista, es una buena revisión para aquellos que nos estamos iniciando en el intervencionismo musculoesquelético, como hoja de ruta para planificar y entender los diferentes abordajes a realizar de forma estandarizada.
Quizás su estructura repetitiva en cada una de las articulaciones puede hacerlo un poco tedioso para una lectura completa; sin embargo, es un acierto a la hora de organizar el documento y de facilitar la búsqueda rápida de datos específicos sobre una articulación concreta.
Marta Gallego Verdejo
Hospital Clínico Universitario de Valladolid R4
martagv.919@gmail.com
cbseram.com 
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