¡Oh, no! ¡He cometido un error!

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Artículo original:

Beverly P. Wood, Oh, No! I Made a Mistake! American Journal of Roentgenology. 2013;200:947-947

http://dx.doi.org/10.2214/AJR.12.10437

Palabras clave:  N/A

Linea editorial del número: N/A

  

Motivos para la selección: 

Impresionante reflexión sobre algo tan básico en nuestro día a día.

 

Resumen.

A pesar de que pasamos mucho tiempo negando que cometemos errores, o que el haberlos cometido son las mejores experiencias de aprendizaje; se dice que nuestra profesión es de “high stakes” (de alto riesgo, que puede reportar grandes beneficios o terminar en un desastre total) y que en esta, no se pueden cometer errores. Tal vez sea este el motivo por el que dedicamos tanto tiempo y esfuerzo a los primeros residentes enseñándoles lo más básico de nuestra especialidad. Sabemos cuales son los errores y queremos formar profesionales capaces de reconocerlos.

Estamos familiarizados con la historia de IBM y el entonces presidente, Tom Watson, quien se negó a despedir al empleado que cometió un error que le costó a la compañía millones de dólares. Watson se negó a despedirlo con el argumento que ya habían gastado millones de dólares en formarlo ¿por qué lo dejarlo ir ahora?

No se trata de  señalar a la persona que ha cometido un error para castigarlo, porque sobre el castigo (los médicos) sabemos poco, de lo que sabemos,  son de las lecciones que estos nos enseña. Esa es la razón por la que los resultados son importantes, por que nos dan esa perspicacia que no recibiríamos de ninguna otra forma. Debemos celebrar nuestros descuidos, nuestros juicios pobres y nuestros malos diagnósticos.

Jim Collins dijo: “Los únicos errores de los que usted puede aprender son a aquellos a los que ustedes sobreviven.” ¿Cuáles son los errores que usted y su equipo han cometido y han sobrevivido? ¿Cómo se puede diseñar el trabajo para el aprendizaje y minimizar los defectos de este proceso? Esto pasa por reconocer el error, analizar el resultado real frente al resultado deseado, y identificar aquella corrección que sea realmente eficaz, ya sea en el individuo o en conjunto del sistema.

No podemos tener miedo de nuestros errores y es importante reconocer que los errores son inevitables. Un error es a veces el resultado de la experiencia y este en si mismo un elemento de sostén.

Un importante punto de las enseñanzas de W. Edwards Demming era “expulsar el miedo” y reconocer que los alumnos pueden ser incapaces de tomar una decisión porque no entienden si estas son correctas o incorrectas y no se sienten seguros al cometer errores. El éxito durante el aprendizaje requiere el reconocimiento de la vulnerabilidad, la necesidad de aprender, y la eliminación de la negación y la culpa. La gente debe reconocer que la progresión sólo se produce con la apertura y la transparencia en los errores, que son un subproducto de todo progreso e innovación.

Valoración Personal

¿Qué es un proceso de aprender de los errores y hacerlo de forma inteligente? En primer lugar, identificar los supuestos y seleccione alguna de las pruebas o identificar las preguntas que otros han preguntado y respondido con precisión. Ejecutar el error, si usted cree que debería. En segundo lugar, aprender del proceso. Los errores, incluso en la medicina, se debe celebrar y llevar a un aprendizaje. ¿Con qué frecuencia recordar y aprender de sus propios errores importantes? Aprender de los errores que usted comete, aprender de los errores que cometen los demás y usar los errores como un refuerzo positivo.

 

Amad Abu-Suboh Abadia

Adjunto del Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida

amadabadia@gmail.com

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Publicado en American Journal of Roentgenology

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