Riesgo de radiación debido al uso de TC: implicaciones para los programas de diagnóstico precoz en oncología

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Artículo original:  

Albert Jeffrey M. Radiation risk from CT: implications for cancer screening. American Journal of Roentgenology 2013 201:1, W81-W87.

http://dx.doi.org/10.2214/AJR.12.9226

Palabras clave: CT screening, Lung Cancer Screening, Radiation Carcinogenesis, Virtual Colonoscopy, Whole-body Screening.

Línea editorial del número: N/A

Motivos para la selección:

 El riesgo de desarrollar cáncer asociado a las radiaciones ionizantes usadas con fines diagnósticos se ha convertido en la última década en un tema de máximo debate, debido principalmente a la aparición de nuevas y más poderosas técnicas de imagen que usan consecuentemente mayor dosis de radiación y al mayor uso de ellas por la población general.

Acerco a los lectores del club este artículo sobre un tema tan discutido en diferentes foros por considerarlo imprescindible en la práctica radiológica actual.

El autor realiza una revisión del proceso de carcinogénesis por radiación ionizante y de la literatura disponible que evalúa el riesgo de malignidad asociado a la tomografía computarizada (TC), con especial atención en los riesgos y beneficios de la misma como método de cribado oncológico.

Resumen:

 La mayor “dosis de radiación necesaria” para métodos como la TC y su uso continuado en la práctica clínica diaria han aumentado considerablemente el grado de exposición  a radiaciones ionizantes de la población general.  En subgrupos poblacionales candidatos a programas de diagnóstico precoz oncológico específicos (como el del cáncer de pulmón o colorrectal) se sigue empleando precisamente esta técnica diagnóstica, lo que aumenta mucho más la exposición.

Aunque algunos estudios revelan que hasta un 30% de las TC realizadas son innecesarias, es un hecho admitido que en pacientes sintomáticos y con fines diagnósticos el beneficio supera los riesgos. La controversia surge cuando se analiza la relación riesgo-beneficio para los programas de screening en pacientes asintomáticos.

La TC se utiliza en la actualidad para el programa de cribado de cáncer de pulmón, colorrectal y el programa de screening de cuerpo entero.

El riesgo exacto de carcinogénesis asociada a la radiación por TC no está del todo establecido. Si bien está ampliamente aceptado que dosis (medidas en dosis efectiva*(ver final de revisión)) superiores a 100 mSv se encuentran claramente en la región de mayor peligro existen dudas sobre el riesgo asociado a dosis menores a este punto.  Los mejores datos disponibles sobre dosis menores los aportan los sobrevivientes (y su descendencia) de las bombas atómicas, revelando que existe riesgo  de carcinogénesis en individuos expuestos a dosis entre 5 y 100 mSv. No obstante no existen en la literatura estudios epidemiológicos que relacionen dosis de TC menores de 100 mSv con riesgo aumentado de cáncer.  Sería interesante en el futuro la realización de estudios con grandes muestras y largos períodos de tiempo que permitan determinar correctamente estimaciones de riesgo.

Screening de cáncer de pulmón.  

The National Lung Screening Trial (NLST, 2011) estudió a más de 500 000 personas con alto riesgo de cáncer de pulmón, realizándoles anualmente TC de baja dosis o radiografía póstero-anterior de tórax durante una media de 6,5 años.

Observaron una reducción relativa de mortalidad específica por cáncer de pulmón en 20% pero dada la baja tasa de mortalidad en la población estudiada el beneficio absoluto fue solo del 0,3%, dando como resultado un número necesario de 320 TC de baja dosis para evitar una muerte por cáncer de pulmón.  El estudio incluyó adultos entre 55-74 años con antecedentes de tabaquismo de al menos 30 paquetes-año que hubiesen dejado de fumar en los últimos 15 años por lo que no es extrapolable a no fumadores o jóvenes.  El 95% de los hallazgos fueron falsos positivos. Se utilizó TC de baja dosis con un promedio de dosis efectiva de 1,5 mSv (frente a 8 mSv de un TC de tórax diagnóstico).

Screening  de cáncer colorrectal.

La colonoscopia-TC resulta ser una alternativa a la colonoscopia (gold standard en screening de cáncer colorrectal) por ser menos invasiva, no necesitar prácticamente sedación, preparación ni tiempo de recuperación y no producir malestar.

Un meta análisis (Halligan 2005) demostró que la colonoscopia-TC tiene una adecuada sensibilidad (85-93%) y especificidad (97%) para detectar pólipos mayores de 1 cm, siendo menos sensible para lesiones menores. El promedio de dosis efectiva para la colonoscopia-TC utilizada en este estudio fue de 8-10 mSv.

Se han realizado 2 estudios de riesgo de cáncer por colonoscopia-TC (Brenner y Georgsson, y Berrington de González et al), encontrando el primero 0,14% de riesgo de cáncer inducido por radiación por examen en mayores de 50 años, que se reduce a la mitad en mayores de 70 años; y el segundo 0,15% de riesgo de cáncer inducido por radiación por examen cada 5 años en pacientes entre 50 y 80 años. Los autores concluyen que los beneficios superan los riesgos.

Screening de cuerpo entero.

Es el más controvertido. Un estudio coste efectividad (Beinfeld et al) reveló que en el 90.8% de los pacientes se encontró al menos un hallazgo anormal. Pero solo el 2 % presentaba una enfermedad clínicamente significativa, concluyendo que no resulta coste-efectivo.

Brenner y Elliston realizaron un estudio para analizar el riesgo de radiación de la TC de cuerpo entero como método de screening  y encontraron que en una persona de 45 años la realización de esta exploración le confiere un aumento del riesgo de muerte por cáncer de 0.08% y en pacientes de 45-75 años se eleva a 1,9%. Ante estos datos y no existiendo evidencia demostrada de beneficios clínicos, en la actualidad no se recomienda tal examen.

Conclusión.

Aunque los riesgos de cáncer asociados con la dosis de radiación que se utiliza normalmente para la TC con fines diagnósticos son pequeños, no resultan insignificantes cuando se examina a nivel poblacional.

De seguir utilizándose la TC para programas de screening oncológicos, el riesgo de aparición de cáncer inducido por radiación se convertirá en un importante problema de salud pública a tener en cuenta en un futuro próximo. Como se ha hecho con los programas de screening de cáncer de pulmón y colorrectal, en el futuro los programas que surjan para otras patologías malignas deberán considerar los riesgos de cáncer inducido por radiación, además de los beneficios del programa de detección.

Puntos fuertes y débiles del artículo:

Puntos fuertes:

  • Llamar la atención sobre un asunto tan sensible en la actualidad como el riesgo de cáncer por exposición a radiaciones ionizantes.

  • Amplio número de estudios revisados, con datos suficientes que avalan los resultados.

Punto débil:

  • Estudio realizado exclusivamente por un especialista en oncología radioterápica.

Erick Santa Eulalia Mainegra. 

Hospital Obispo Polanco. Teruel. R3. 

elesfenoides@gmail.com  

@Elesfenoides

*La dosis de radiación absorbida es la cantidad de energía absorbida por unidad de masa. La unidad de dosis absorbida es el gray, que se define como un joule absorbido por un kilogramo de tejido (1 Gy = 1 J / kg).

La dosis equivalente se define como la dosis absorbida multiplicada por un factor adimensional de ponderación de la radiación que da cuenta de las diferencias en la eficacia biológica entre los diferentes tipos de radiación. La unidad estándar para dosis equivalente es el sievert, y como los rayos X tienen un factor de ponderación de 1, 1 Gy es igual a 1 Sv (para los rayos x, 1 Gy = 1 Sv = 1 J / kg).

La dosis efectiva (también medido en sieverts) se obtiene multiplicando la dosis equivalente para cada tejido expuesto por un factor de ponderación tisular. La dosis efectiva es la medida que se utiliza para describir la exposición en TC.

La dosis efectiva para una TC dada depende del sitio y de la técnica pero puede variar desde aproximadamente 2 mSv para un cráneo hasta aproximadamente 30 mSv para una TC abdominopélvica multifase.

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Publicado en American Journal of Roentgenology

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