Estudio prospectivo multicéntrico evaluando la RM de cuerpo entero y la FDG-PET para detectar afectación de médula ósea en linfoma

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Articulo original:

Adams HJA, Kwee TC, Vermoolen MA, de Keitzer B, de Klerk JMH, Adam JA, Fijnheer R, Kersten MJ, Stoker J, Nievelstein RAJ. Whole-body MRI for the detection of bone marrow involvement in lymphoma: prospective study in 116 patients and comparison with FDG-PET. Eur Radiol (2013) 23:2271-8.

http://dx.doi.org/10.1007/s00330-013-2835-9

Palabras clave: Bone marrow, FDG-PET, Hodgkin, lymphoma, whole-body MRI

 

Línea editorial del número:

En el número de agosto de European Radiology tiene un gran peso la investigación original en oncología. Contiene seis estudios de patología mamaria que abarcan: cribado, caracterización, correlación patológica y planificación de la cirugía reconstructiva. En tórax, un estudio original de valoración de respuesta precoz a antiangiogénicos en cáncer de pulmón.  Respecto al manejo preoperatorio de los tumores ginecológicos mediante resonancia magnética (RM), incluye una propuesta de modelo para caracterizar tumores miometriales y un original sobre estadificación del cáncer de endometrio.  En la sección de digestivo, dos trabajos sobre caracterización de metástasis hepáticas (uno de investigación básica y otro clínica), otro investigando la valoración de respuesta a neoadyuvancia de tumores gastroesofágicos y uno de braquiterapia intersticial de alta tasa guiada por tomografía computerizada (TC) en tumores hepáticos centrales. También se incluyen dos estudios sobre tumores urológicos: biomarcadores de imagen con utilidad pronóstica en tumores del tracto urinario alto y caracterización de masas renales. Estos contenidos se completan con dos trabajos originales evaluando nuevas técnicas de estadificación de tumores hematológicos: serie ósea de baja dosis en mieloma, y difusión y tomografía por emisión de positrones (PET) en linfoma.

 

Motivos para la selección:

Comentamos un estudio multicéntrico prospectivo , algo que nos gustaría encontrar más a menudo en las revistas de radiología. Se trata de un estudio de diseño elegante y muy correcto metodológicamente. Plantea y contesta a una pregunta de gran relevancia clínica ya que determinar la afectación de la médula ósea tiene gran importancia en la estadificación de los linfomas: corresponde al estadio IV de la clasificación de Ann Arbor, y determina el tratamiento y el pronóstico del paciente. Por todo ello, merece la pena leerlo.

Resumen:

En la actualidad el procedimiento estándar para valorar la afectación de la médula ósea es la biopsia ciega mediante punción de la cresta ilíaca. Este abordaje es subóptimo en la medida que tiene riesgos y falsos negativos.

Potencialmente, la RM de cuerpo entero tendría la ventaja de estudiar toda la médula ósea,  reduciendo los errores de muestreo, y libraría a los pacientes con baja probabilidad de afectación por el tumor de un procedimiento diagnóstico agresivo. Para ello sería necesario demostrar que su sensibilidad y valor predictivo negativo son suficientemente altos.

En este estudio  multicéntrico, 116 pacientes con diferentes subtipos de linfoma (Hodgkin y no Hodgkin) se sometieron a biopsia ciega de médula ósea de la cresta ilíaca y RM de cuerpo entero antes de iniciar el tratamiento. Además, a 80 pacientes se les realizó FDG-PET (PET con 18-fluoro-desoxiglucosa). La valoración de la muestra de biopsia, las imágenes de RM y las de PET se realizaron de forma ciega a los otros resultados. La exploración con resonancia incluyó secuencias T1W TSE y T2 STIR coronales de cuerpo entero e imágenes potenciadas en difusión axiales de cabeza y cuello, tórax, abdomen y pelvis.

La sensibilidad de la RM para la detección de afectación de médula ósea fue del 45,5% (IC 95% 29,8-62%) para el conjunto de los linfomas, variando entre el 88,9% para los agresivos y el 23,5% para los indolentes. En el caso de la PET, la sensibilidad fue del 83,3% para los linfomas agresivos y del 12,5% para los indolentes. En ambos casos la diferencia de sensibilidad entre los dos grupos de linfomas fue clínica y estadísticamente significativa. Sin embargo, ni en los linfomas agresivos ni en los indolentes se encontraron diferencias significativas de sensibilidad entre la RM y la PET. Es destacable que la detección de afectación de médula ósea mediante la RM hubiese cambiado el estadio de Ann Arbor en el 6% de los pacientes. Por último, en la mayoría de los casos en los que la RM y la PET fueron positivas y la biopsia negativa, la revisión de la pieza confirmó la afectación medular mostrando que se trataba de falsos negativos del análisis histológico.

Este estudio demuestra que en el momento actual ni la RM ni la PET pueden sustituir a la biopsia de cresta ilíaca porque su sensibilidad es insuficiente. Ambas técnicas muestran aún mayor limitación cuando se trata de linfomas indolentes, un hecho que ya era conocido para la PET (por la menor avidez en la captación de glucosa) pero que no se puede explicar en el caso de la RM. Sin embargo, también demuestra que hay un subgrupo de pacientes con afectación de médula ósea no demostrada mediante biopsia en el que los hallazgos de la  RM y la PET permiten cambiar la estadificación y el manejo del paciente por lo que se deben considerar técnicas complementarias a la hora de establecer el tratamiento y el pronóstico de los linfomas.

Valoración Personal:

Estudio importante, diseñado para responder una pregunta muy relevante clínicamente y para la que aún no había respuesta.

Multicéntrico, prospectivo y correcto metodológicamente, la limitación principal del estudio es el empleo de la biopsia de médula ósea como gold estándar puesto que tiene falsos negativos. Por ello no se pueden estimar los valores predictivos de la RM y la PET. Los propios autores apuntan otras limitaciones menores (solo incluyeron pacientes de reciente diagnóstico; bajo número de pacientes de cada tipo de linfoma que impide determinar la sensibilidad en cada uno de ellos; no se incluyeron en la secuencia de difusión ni en la PET las extremidades; y la secuencia de realización de las tres pruebas no fue la misma en todos los pacientes).

A pesar de ellas, el estudio contesta la pregunta: en el momento actual ni la RM ni la PET pueden sustituir a la biopsia de médula ósea en ningún paciente con linfoma aunque pueden ser complementarias a la misma, permitiendo detectar los falsos negativos para determinar con mayor precisión el manejo terapéutico y el pronóstico de estos pacientes.

 

Ainhoa Viteri Jusué. Hospital Universitario Basurto, R2

ainhoa.viterijusue@osakidetza.net

@AinhoaViteri

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Publicado en European Radiology

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