Angiografía por TC en la valoración de hematomas subdurales agudos traumáticos

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Artículo original: Romero J M, Kelly H R, Delgado Almandoz J E, Hernandez-Siman J, Passanese J C, Lev M H, González R G. Contrast Extravasation on CT Angiography Predicts Hematoma Expansion and Mortality in Acute Traumatic Subdural Hemorrhage. AJNR Am J Neuroradiol 2013; 34:1528-34.

http://dx.doi.org/10.3174/ajnr.A3434

Palabras clave: acute traumatic subdural hemorrhage (aSDH), Glasgow coma scale (GCS), traumatic brain injury, CTA.

 

Motivos para la selección:

Nuevo uso de la técnica de angiografía por TC para la valoración de los hematomas subdurales agudos, un diagnóstico frecuente en las urgencias de hospitales y ante el cual el radiólogo forma parte fundamental del manejo y de la toma de decisiones. Con este artículo se pretende facilitar una nueva herramienta de la cual se pueda disponer rápidamente y que permita discernir los casos potencialmente más graves.

 

Resumen:

Introducción:

El hematoma subdural agudo postraumático (HSDa) es un hallazgo frecuente en pacientes con traumatismo craneoencefálico. Múltiples hallazgos radiológicos han sido asociados con una mala evolución clínica, siendo los más clásicos el espesor máximo del hematoma, el grado de desviación de la línea media y el estado de las cisternas basales. Tiene una incidencia aproximada del 21% en traumatismos craneoencefálicos severos y una mortalidad del 68% en pacientes comatosos al momento del ingreso. A día de hoy no existen predictores fiables de la expansión de los HSDa en las primeras 48 horas.

Estudios previos han determinado que la presencia de extravasación activa de contraste en la angiografía por TC (ATC) es un predictor importante de expansión del hematoma y de la mortalidad intrahospitalaria en los pacientes con hemorragia intracerebral primaria. Sin embargo, no existen estudios que describan la frecuencia y valor predictivo de este hallazgo en el caso de los HSDa.

Resultados más destacables:

Cumpliendo los criterios de inclusión y exclusión determinados por los autores, se realizó un análisis retrospectivo de 157 pacientes que acudieron entre enero de 2000 y enero de 2009 con diagnóstico de HSDa postraumático, y a los que se les realizó una ATC al ingreso así como un control de TC sin contraste en las 48 horas posteriores.

El análisis de las imágenes fue realizado a doble ciego por dos neurorradiólogos expertos, quienes revisaron los estudios de TC simple y ATC del ingreso, así como la TC control sin contraste con dos semanas de intervalo entre cada uno. Se determinaron las características iniciales del HSDa, la existencia de extravasación de contraste y finalmente el espesor máximo alcanzado por el HSD, estableciéndose como significativo si el porcentaje de cambio era mayor al 20%.

Entre los 157 pacientes hubo un total de 199 HSDa, observándose extravasación de contraste en 30 de ellos (15,1%), quince de los cuales presentaron una expansión significativa del tamaño del hematoma (50%), mientras que solo 31 de los 169 HSDa restantes aumentaron de forma significativa (18,3 %. p = 0,0025). En el análisis univariante la presencia de extravasación de contraste aumentó de forma significativa el riesgo de expansión del hematoma en la población estudiada (VPP: 50%; OR: 4,5; IC 95%: 2,0- 10,1; p: 0,0004). Cuando la extravasación de contraste se analizó en el modelo multivariante, se determinó que esta constituía un predictor independiente de expansión del hematoma (p: 0,0001).

Del total de 17 pacientes que fallecieron nueve presentaban extravasación de contraste, lo que representa el 33,3% de ese subgrupo, mientras que solo 8 de 130 pacientes sin extravasación de contraste fallecieron (6,2%). En el análisis univariante la presencia de extravasación de contraste incrementó significativamente el riesgo de mortalidad intrahospitalaria (VPP: 33,3%; OR: 7,6; IC 95%: 2,6 – 22,3; p: 0,0004). Con el análisis multivariante, se observó que la extravasación de contraste se comportó como un predictor independiente de la mortalidad (OR: 8,5; IC 95%: 2,7 – 27,3; p: 0,0003).

 

Discusión:

Según los autores, aproximadamente el 15% de los pacientes con HSDa presenta sangrado activo. La extravasación de contraste demostrada mediante ATC es altamente específica y constituye un predictor independiente del riesgo de mortalidad intrahospitalaria y de expansión del hematoma. Los HSDa sin extravasación de contraste demuestran mínimos riesgos de expansión.

Estos datos no permiten establecer una estrategia de manejo clínico específica, sin embargo podrían ser usados en poblaciones similares para identificar el riesgo independiente que tienen estos pacientes de mortalidad intrahospitalaria. Esta distinción podría afectar el tratamiento durante el ingreso, así como servir de base para realizar nuevos estudios clínicos con relación a estos hallazgos.

 

Puntos fuertes y débiles del artículo:

Puntos fuertes:

  • Empleo novedoso de criterios ya conocidos de la angiografía por TC para tratar de establecer nuevos criterios, a partir de los cuales se pueda seguir investigando.

  • Descripción completa de todos los análisis estadísticos realizados.

  • Facilitan los datos de intervalos de confianza, valores de “p” y Odds Ratio.

  • Permite establecer las bases para nuevos estudios sobre el tema.

Puntos débiles:

  • Estudio retrospectivo.

  • Se han utilizado los datos de pacientes recabados en un rango de 10 años, pudiendo producirse un fenómeno de Will Rogers.

  • Posibilidad de error alfa por exceso de análisis univariantes y multivariantes.

  • Imposibilidad de saber si la mortalidad se debe exclusivamente al HSDa o a otros daños relacionados con el traumatismo craneoencefálico (daño axonal difuso, contusiones, hemorragia subaracnoidea).

 

 

Miguel Arturo Schuller Arteaga. Hospital Universitario de Basurto. Bilbao. R2. 

dr.schuller@gmail.com

@drschuller 

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Publicado en American Journal of Neuroradiology

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