Recomendaciones de la ESGAR 2012 sobre el uso de resonancia magnética en pacientes con cáncer de recto

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Articulo original: Beets RGH, Lambregts DMJ, Maas M, Bipat S, Barbaro B, Caseiro- Alves F, et al. Magnetic resonance imaging for the clinical management of rectal cancer patients: recommendations from the 2012 European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR) consensus meeting. Eur Radiol (2013) 23: 2522-31.

http://dx.doi.org/10.1007/s00330-013-2864-4

Palabras clave: Rectal cancer- Consensus-Guideline-Magnetic resonance imaging-Tumour staging

Línea editorial del número: El número de septiembre de European Radiology contiene muchos trabajos originales de gran interés. Por numerosos, llaman la atención los  cuatro trabajos sobre elastografía (para el estudio de ganglios cervicales, masas sólidas mamarias, subtipos de cáncer de mama y nódulos tiroideos). Y destacan dos trabajos por su elegante diseño: un ensayo clínico randomizado sobre el impacto en los costes y la duración de la estancia hospitalaria de la realización rutinaria de TC urgente en abdomen agudo, y un estudio que demuestra mediante una herramienta de muy bajo coste, como es el uso de un conjunto de imágenes de referencia, que se puede mejorar la toma de decisiones sobre radiografía de tórax para el diagnóstico de tuberculosis correcta por personal no experto. Finalmente  revisamos un documento de consenso, por su interés.

Motivos para la selección:

Todas las guías internacionales del manejo de los pacientes con cáncer de recto recogen las indicaciones de la resonancia magnética (RM). Sin embargo, era necesaria una guía que recogiera los aspectos técnicos e imagenológicos de esta exploración crucial. Por ello es tan oportuno este documento de consenso de la ESGAR (European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology) que recoge las recomendaciones de un panel de expertos sobre la realización e interpretación de vanguardia de la RM en la estadificación y reestadificación de los pacientes con cáncer de recto.

Pero el presente artículo no solo recoge estas recomendaciones técnicas, sino también el proceso que llevó a su elaboración. Ello dota a esta guía de un contexto y permite valorar sus fortalezas y limitaciones a la hora de trasladarla a nuestra práctica clínica. Por ello su lectura resulta valiosa no sólo para los residentes y los radiólogos generales, sino también para los expertos en radiología abdominal y oncológica.

Resumen:

En 2012 la ESGAR desarrolló esta guía para el uso clínico de la RM en pacientes con cáncer de recto, con el objetivo de estandarizar la adquisición, interpretación e informe de la resonancia magnética para la estadificación y reestadificación del cáncer de recto en entornos clínicos.

 Empleando el método RAND/UCLA (o de uso apropiado) se llevó a cabo una reunión de consenso de 14 expertos en imagen abdominal de la ESGAR dinamizada por dos presidentes independientes sin voto. Los participantes calificaron el grado de adecuación de 236 ítems que abarcaban el papel de la RM en la estadificación inicial y reestadificación tras quimio-radioterapia, los requerimientos técnicos mínimos y óptimos (en cuanto a equipo, preparación del paciente y secuencias), los criterios para la estadificación y reestadificación, y los descriptores que se deben incluir en el informe. El cuestionario inicial basado en la literatura se contestó en dos rondas por escrito, y los aspectos controvertidos junto con el resumen de la literatura se discutieron en un encuentro cara a cara.

Los ítems se clasificaron como adecuados o inadecuados cuando se alcanzó un consenso ≥ 80% y se clasificaron como inciertos cuando el consenso alcanzado fue menor del 80%. Se logró alcanzar el consenso en el 88% de los ítems valorados, entre ellos:  la necesidad de realizar RM a todos los pacientes al diagnóstico y tras quimio-radioterapia, con equipos de al menos 1,5 T, empleando bobina externa y sin bobina endorectal, sin empleo rutinario de enema o relleno endorectal. En cuanto a las secuencias, se recomienda incluir siempre secuencias potenciadas en T2 2D (siempre axial y sagital, recomendado también coronal), incluir imágenes potenciadas en difusión sobre todo para la reestadificación, y no incluir secuencias  3D potenciadas en T2, con supresión grasa, ni dinámicas con contraste. Se incluyen recomendaciones respecto al grosor de corte y la angulación, y se especifica qué rendimiento se puede esperar. Se describen con detalle los criterios que se deben emplear en la estadificación y la reestadificación, así como la manera de incluirlos en el informe.

 El acuerdo no alcanzó el 80% en los siguientes aspectos: cuál es la técnica de segunda elección (TC o ecoendoscopia), cuál es la fuerza óptima de campo magnético, si aporta ventajas adquirir secuencias en 3D potenciadas en T2, o potenciadas en T1 sin contraste, el papel exacto de las secuencias potenciadas en difusión en la reestadificación, si deben emplearse espasmolíticos, cuál es la angulación óptima para los tumores del recto distal, y algunos criterios de valoración de respuesta tras quimio-radioterapia.

 

Valoración Personal:

Un trabajo muy completo que proporciona especificaciones técnicas detalladas y justificadas para estandarizar esta técnica. Aunque cada vez más guías recogen la importancia de la RM de recto para el estadiaje inicial y la reestadificación tras quimio-radioterapia, entre la comunidad radiológica hay dudas acerca de la precisión de la RM debido a que se ha observado que los resultados fuera de los centros especializados son heterogéneos y poco reproducibles. Puesto que esto puede deberse en gran parte a la variabilidad en la técnica, el problema se reduciría si los centros no especializados realizaran las exploraciones con la técnica óptima propuesta.

Los problemas metodológicos son la objeción principal a los documentos de consenso, puesto que se debe limitar la subjetividad de los expertos, y sistematizar el proceso de forma que aumente la validez y fiabilidad del resultado. En este caso la metodología empleada fue el método RAND/UCLA o de uso adecuado, que es una combinación del método Delphi con el de grupos nominales (una propuesta preliminar y una revisión de la literatura se someten a un proceso de Delphi modificado para incluir una ronda de interacción directa). Este método está ganando importancia en la elaboración de documentos de consenso en las ciencias de la salud, porque sus ventajas superan a los inconvenientes. Además en este caso la presencia de dos presidentes sin voto que regulan el proceso minimiza el riesgo de subjetividad o desequilibrio entre los miembros.

Entre las limitaciones de esta guía se encuentran las inherentes a los documentos de consenso, que lógicamente no tienen el máximo nivel de evidencia científica. Los propios autores apuntan además que uno de los panelistas no participó en la fase presencial. Todos los panelistas son expertos en RM que ejercen en centros de referencia de cáncer colorrectal, lo que introduce un sesgo a la hora de establecer el grado de recomendación de la RM y las alternativas, aunque parece inevitable que sea así. Finalmente esta guía se refiere únicamente al adenocarcinoma no mucinoso de recto y no menciona la relación del tumor con la reflexión peritoneal y cómo interpretarlo.

Entre los puntos fuertes es de agradecer que se justifiquen las recomendaciones más discutidas y se expliquen los argumentos alternativos. Y por último, destaca la discusión sobre los aspectos técnicos (gel, espasmolíticos) y especialmente sobre las secuencias: respecto a las secuencias potenciadas en T2 (la controversia de emplear secuencias 2D en los tres planos frente a las 3D), sobre el rendimiento de las secuencias potenciadas en difusión (indicación demostrada para algunos parámetros, frente a resultados preliminares para discriminar extensión y respuesta en otros), y por qué no recomiendan secuencias con saturación grasa ni con gadolinio (ni dinámicas ni de estado estacionario).

Ainhoa Viteri Jusué. Hospital Universitario Basurto. R2.

ainhoa.viterijusue@osakidetza.net

@AinhoaViteri

 

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Publicado en European Radiology
2 comments on “Recomendaciones de la ESGAR 2012 sobre el uso de resonancia magnética en pacientes con cáncer de recto
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