Estudio Doppler renal en la evaluación de niños con hipertensión arterial. ¿Un método de cribado razonable?

Artículo original: Chhadia S, Cohn RA, Vural G, Donaldson JS. Renal Doppler evaluation in the child with hypertension: a reasonable screening discriminator? Pediatr Radiol (2013) 43:1549–1556

http://dx.doi.org/10.1007/s00247-013-2741-y

Palabras clave: Renovascular hypertension, children, angiography, Doppler ultrasound.

Línea editorial del número:

Me gusta decir que, para cualquier residente de radiología, la pediatría es un campo minado, un campo donde nadie se siente cómodo y todo el mundo intenta evitar. La razón fundamental: la falta de conocimiento al respecto. La solución: leer, estudiar, conocer. Puede que sea esa la razón por la que elegí esta revista, o puede que simplemente me gusten los niños.

Motivos para la selección:

La hipertensión arterial es un importante problema de salud a nivel mundial, con elevada morbi-mortalidad tanto en adultos como en niños. La relevancia de dicho tema cae por su propio peso. Un arma importante de la que disponemos para el diagnóstico de la hipertensión arterial de origen renal es la ecografía Doppler. Por todos los radiólogos es conocida la dificultad de obtener un estudio Doppler renal de suficiente calidad que permita realizar un  diagnóstico, más aún, tratándose de niños. Es por eso, que me parece de elevado interés conocer el verdadero papel de dicha técnica como método de screening en la hipertensión arterial de origen renovascular.

Resumen:

La técnica de referencia para el diagnóstico de las alteraciones de la arteria renal es la arteriografía. Pero no es una buena técnica de cribado fundamentalmente debido a su invasividad. La resonancia magnética y la tomografía computarizada no han demostrado su verdadera sensibilidad, por lo que de momento son solamente una opción en aquellos niños en los que no se pueda realizar la arteriografía.

La ecografía Doppler, debido a sus características ampliamente conocidas, parece ser la técnica indicada para dicha finalidad.

Así pues, se nos viene rápidamente una pregunta a la mente: ¿es capaz el Doppler renal de detectar aquellos pacientes con baja probabilidad de presentar hipertensión arterial de origen vasculorrenal evitando la realización de un estudio agresivo? Con dicho fin, los autores proponen un estudio retrospectivo con el que concluir si los índices de validez (sensibilidad y especificidad) de la ecografía Doppler renal son suficientemente elevados.

Se evaluaron los estudios de imagen y parámetros clínicos de 64 niños (38 chicos y 24 chicas) que tenían un estudio Doppler renal seguido de un arteriografía diagnóstica. En cuanto a los parámetros clínicos, un nefrólogo pediátrico se encargó de clasificar, de forma ciega a los estudios de Doppler renal y arteriografía, a los 64 niños incluidos en el estudio en 3 grupos: grupo 1, hipertensión leve; grupo 2, hipertensión moderada y grupo 3, hipertensión severa.

La sensibilidad del Doppler renal fue del 64%, lo que traduce un porcentaje de falsos negativos del 36%. En principio se trata de una sensibilidad no muy elevada para un método de cribado. Por otro lado, con un valor predictivo positivo del 64%, el Doppler renal permite identificar un subconjunto de niños hipertensos en los que es más probable una causa vascular de su hipertensión. Así pues, restringiendo solamente a ellos la arteriografía conseguimos salvar a un importante porcentaje de niños de una prueba invasiva. No obstante, no debemos olvidar que se nos escaparía un porcentaje (por cierto nada despreciable) de falsos negativos, siendo estos nuestra mayor preocupación, en tanto que no serían diagnosticados al no realizarse la arteriografía. Es en este punto donde entra en juego los parámetros clínico-analíticos.

El estudio concluye sugiriendo, por tanto, que existen varios parámetros en relación a la hipertensión arterial que nos permiten identificar a aquellos pacientes en los que es más probable un origen vasculorrenal de su hipertensión. Uno de ellos es el Doppler renal, el otro, los hallazgos clínico-analíticos.  Así pues, a los niños clasificados en el grupo 3 (grupo de alto riesgo o hipertensión severa) se les realizará una arteriografía, siendo el papel del Doppler renal poco útil o superfluo; a los niños en el grupo 1 y 2 (bajo y moderado riesgo respectivamente) se les realizará un estudio Doppler renal y, si éste es positivo, se les realizará una arteriografía, mientras que si es negativo, la probabilidad de un origen vascular de su hipertensión es bajo, por lo que la arteriografía no está indicada.

Valoración personal:

Puntos fuertes:

  • Estudio sobre un tema importante, tanto en incidencia y prevalencia, como en morbi-mortalidad: la hipertensión arterial.
  • Existen varias series que muestran elevada sensibilidad del Doppler renal en adultos, pero no hay estudios similares en niños.
  • Pone de manifiesto tanto las capacidades como las limitaciones diagnósticas de la ecografía en el campo de la hipertensión arterial pediátrica, tema que me parece de elevada relevancia. Se trata de una técnica muy demandada (las ventajas de la eco son ampliamente conocidas por todos) pero la obtención de estudios que permitan obtener un diagnóstico suponen un reto para el radiólogo, en ocasiones, no alcanzable (no todos conocen la dificultad técnica de obtener un estudio Doppler de calidad en un niño).

Puntos débiles:

  • El hecho de tratarse de un estudio retrospectivo, ya es de por si, motivo de sesgo; además, la limitada y selectiva muestra obtenida (pacientes con HTA a los que se les realizó eco Doppler y arteriografía) impide estimar de modo adecuado los resultados de sensibilidad y de falsos negativos a la población general. Son estas las dos limitaciones más importantes.
  • Otras limitaciones fueron que la realización  de los estudios Doppler se llevó a cabo por técnicos y se informó por radiólogos; y que durante la evaluación clínico-analítica, algunos niños ya estaban tomando medicación.
 
Pau Montesinos Garcia. R2.
Hospital de la Ribera. Alzira, Valencia.
paumon7786@gmail.com
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Publicado en Pediatric Radiology

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