Conceptos básicos, características por imagen y protocolo de seguimiento del nódulo pulmonar subsólido

Artículo original: Hyungjin Kim et al. Pulmonary subsolid nodules: what radiologists need to know about the imaging features and management strategy. Diagnostic and Interventional Radiology. DIR 2014; 20:47–57

http://dx.doi.org/10.5152/dir.2013.13223

Abreviaturas y acrónimos utilizados: AMI (adenocarcinoma mínimamente invasivo), AIS (adenocarcinoma in situ), HAA (hiperplasia atípica adenomatosa), NSS (nódulo subsólido), NVD (nódulo en vidrio deslustrado), TSR (Turkish Society of Radiology).

Línea editorial del número:

La revista Diagnostic and Interventional Radiology se centra en temas de intervencionismo, en este número hay referencias al tratamiento endovascular de shunts portosistémicos, dos artículos de ecografía y otros de carácter más físico que analizan fantomas con RM y con elastografía.

Motivos para la selección:

La aproximación radiológica a nódulos pulmonares subsólidos y pequeños es un reto, hay una delgada línea entre el diagnóstico correcto y el error. Además de las dificultades de detección, el constante cambio de nomenclatura y la mezcla de términos anatomopatológicos se convierten en un obstáculo añadido en este campo.

El reto es mayor cuando tenemos en cuenta que las implicaciones para el paciente son relevantes, tanto a nivel de controles innecesarios o procedimientos diagnósticos invasivos, como al no dar importancia a lesiones preinvasivas.

El espíritu del artículo es aclarar conceptos terminológicos, de historia natural, diagnósticos, en medicina nuclear o en el seguimiento.

Resumen:

El término nódulo subsólido incluye el puro en vidrio deslustrado y el parcialmente sólido.

No debemos olvidar que ciertas patologías no tumorales pueden presentarse como nódulos subsólidos: fibrosis intersticial focal, neumonía eosinofílica, endometriosis torácica y la hemorragia focal.

Los NSS persistentes representan un espectro que abarca desde lesiones precursoras como hiperplasia atípica adenomatosa (HAA) hasta lesiones invasivas como el adenocarcinoma infiltrante. Hay una gran superposición entre lesiones preinvasivas e invasivas que pueden presentarse como NSS.

Los NVD puros menores de 10 mm son un buen punto de partida para diferenciar preinvasivos de invasivos. Siendo las lesiones preinvasivas candidatas a resecciones limitadas o incluso seguimiento.

El foco sólido de un NSS representa el foco de invasión generalmente. Hay discrepancia a la hora de medir los nódulos con focos sólidos, ciertos autores son partidarios del concepto de “ratio de desaparición”, que es la diferencia entre medir el tamaño de un NVD en ventana de pulmón, en relación a medirlo con ventana de mediastino, atribuyendo clara importancia al componente sólido. Una porción sólida mayor de 5mm en un NVD debe ser considerado maligno, con la actitud agresiva que conlleva. Cuando es menor de 5 mm usualmente representa un AIS o AMI, y puede beneficiarse de una conducta conservadora.

En relación a esta discrepancia en la medición también se ha propuesto el concepto de “medición de masa”. Esta medida integra el valor tanto del volumen de un nódulo como de la atenuación, reflejando cambios en ambos.

Como dificultad añadida, los nódulos subsólidos son difíciles de palpar en quirófano, con lo que adquiere importancia las técnicas de marcaje preoperatorio, siendo el marcaje con arpón guiado por TC el más usado. Las biopsias de estos nódulos tienen una tasa de complicación por hemorragia más elevada que los sólidos.

En relación al tratamiento, en los NSS se ha visto buena supervivencia con resecciones limitadas en estadios tempranos. La supervivencia es superponible a la clásica lobectomía, con la ventaja añadida que una resección limitada ofrece mucha mejor tolerancia para futuras intervenciones.

Puntos de aprendizaje:

  • En cuanto a consideraciones técnicas el TC debe tener un grosor de 1mm,  debemos medir el componente en  vidrio deslustrado en la ventana de pulmón, y el sólido en la de mediastino.
  • Los nódulos únicos puros en vidrio deslustrado menores de 5 mm no requieren seguimiento. Los mayores deben confirmarse mediante TC a los 3 meses, y si se confirma su persistencia, un estudio de  TC anual hasta los 3 años.
  • El PET no se recomienda de rutina.
  • Los nódulos con componente sólido mayor de 5mm, deben considerarse malignos de inicio. Los que presentan componente sólido menor de 5 mm, deben estudiarse anualmente hasta los 3 años.
  • No todas las lesiones que disminuyen discretamente de tamaño son benignas, sobre todo si aumentan la atenuación. Si durante el seguimiento se determina un incremento de atenuación o tamaño, debemos considerarlo como agresivo, especialmente si hay factores de riesgo asociados.

Valoración personal:

Puntos fuertes:

    • Es muy acertada la aproximación al nódulo subsólido desde una perspectiva multidisciplinar, es un artículo completo. Siempre hay que elogiar el espíritu de simplificar temas tan enrevesados como éste.
    • La parte final de directrices a seguir es muy interesante, todo radiólogo debe tenerla en un post-it al lado del ordenador.

Puntos débiles:

    • La nomenclatura anatomopatológica sigue confundiéndose con términos radiológicos, sigue sin quedar claro. Este punto creo que es un mal endémico que ocurre en muchas patologías.
    • La tabla 1 me parece innecesaria, es demasiado extensa y poco rentable para el lector. La hubiera sustituido por un gráfico que demostrara la velocidad de duplicación de las diferentes lesiones.
    • Al hacer demasiado hincapié en resultados de artículos previos para llegar a una conclusión, se crea confusión en muchos apartados y carece de interés. Con citar los artículos en la bibliografía hubiera bastado, el lector interesado siempre tiene la oportunidad de recurrir a ellos.
Alejandro Montoya Filardi. R2.
HUyP La Fe (Valencia)
montoyafilardi@gmail.com
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Publicado en Diagnostic and Interventional Radiology

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