Nefropatía inducida por contraste: farmacología, fisiopatología y prevención

Artículo original: Geenen RW, Kingma HJ, van der Molen AJ. Contrast-induced nephropathy: pharmacology, pathophysiology and prevention. Insights Imaging. 2013; 4(6):811-20.

http://dx.doi.org/10.1007/s13244-013-0291-3

Sociedad: ESR (@myESR)

Palabras clave: Contrast media, clinical pharmacology, pharmacokinetics, kidney diseases, guidelines as topic.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: NIC (nefropatía inducida por contraste), ERO (especies reactivas de oxígeno), RM (resonancia magnética), ESUR (European Society of Urogenital Radiology), ACR (American College of Radiology).

Motivos para la selección:

Este artículo me atrajo desde el principio porque estoy muy interesado en conocer los efectos perjudiciales que causamos a los pacientes con nuestras exploraciones. De esta forma podremos tomar mejores decisiones a la hora de indicarlas y así proteger a los pacientes. Considero muy importante profundizar en estos conceptos al inicio de la residencia.

Al leer el título, lo que más me atrae a la lectura del artículo son las palabras “fisiopatología” y “prevención”. La primera porque, aunque a veces puede ser árida y difícil de entender, nos da las bases para saber el por qué de las cosas que hacemos. Y la segunda, porque creo que es algo que debemos dominar desde el principio. Y digo dominar, no limitarnos a repetir un protocolo que hemos leído y no entendemos.

Resumen:

Los medios de contraste se basan en el triyodobenceno. La distribución es intravascular y extracelular y se produce muy rápidamente tras la administración. Se excretan exclusivamente por vía renal (filtración glomerular). En condiciones normales, esto ocurre en unas 24 horas.

La fisiopatología de la NIC se basa en 3 mecanismos: isquemia medular, formación de ERO y toxicidad directa sobre las células tubulares.

Si bien el mecanismo no está claro, parece ser que la NIC es consecuencia de isquemia medular como resultado del mayor consumo de oxígeno por parte de las células tubulares y una disminución de la perfusión. Esto da lugar a la formación de ERO, que tienen efecto vasoconstrictor y producen daño oxidativo directo a las células tubulares. Asimismo, el contraste tiene un efecto tóxico directo sobre las células, lo que incrementa la formación de ERO y sus efectos adversos anteriormente comentados.

La definición más extendida de NIC es: incremento de al menos un 25% de la creatinina sérica en los 3 días posteriores a la administración del contraste en ausencia de etiología alternativa.

El factor de riesgo más importante para que se produzca es la diabetes. Otros son: hematocrito bajo, hipotensión, infarto de miocardio reciente (<24h)… En pacientes de alto riesgo es recomendable usar la mínima dosis posible de contraste isosmolar o de baja osmolaridad. Incluso plantear otras técnicas de imagen, como la RM.

Según la actualización de la guía de la ESUR, la expansión de volumen sigue siendo considerada la piedra angular de la prevención de la NIC. La pre y posthidratación con salino (o su alternativa con bicarbonato) es el tratamiento recomendado y el único que ha demostrado eficacia.

Valoración personal:

Aunque en términos generales este artículo me gusta bastante, me produce sentimientos encontrados a medida que lo voy leyendo.

En realidad me recuerda mucho a las clases de la facultad porque el punto de vista es muy didáctico: empezando por el principio y paso a paso, sin dar nada por supuesto. Pero en ocasiones tiende a hacerse demasiado académico, profundizando en cuestiones que quizás no tengan una clara aplicabilidad a nuestro día a día. Esto puede llevarnos a empezar a desconectar, incluso a hacernos pensar en dejar su lectura. Pero no debemos decaer porque encontraremos perlas que, sin duda, nos resultarán muy útiles durante nuestra formación.

Lo que más me gusta es que hace un repaso de la literatura y las últimas actualizaciones sobre los aspectos más relevantes, permitiéndonos seguir avanzando en el estudio si lo deseamos. También me gustaría destacar la tabla 2 (página 816) en la que se comparan de forma bastante clara los aspectos prácticos de las guías clínicas más relevantes al respecto de la NIC (ACR y ESUR, recientemente actualizada).

A modo de conclusión diré que, aunque resulte arduo estudiar fisiopatología, estos conocimientos serán los pilares que nos harán entender el resto. Y, en definitiva, esto es lo que diferencia al que sigue un protocolo sin saber qué hace de aquel que entiende el porqué del mismo, siendo estos últimos los que estarán en condiciones de seguir mejorándolos.

Francisco José Sánchez Laguna. R1.
Hospital Universitario “Virgen del Rocío” (Sevilla).
@fransanlag

La Medicina, mi vocación... la Informática, mi pasión... Más información sobre mí en http://about.me/fransanlag.

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Publicado en Insights into Imaging

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