Sensibilidad y concordancia interobservador de los signos tomográficos para la detección de lesiones diafragmáticas post-traumáticas

Artículo original: Hammer MM, Flagg E, Mellnick VM, Cummings KW, Bhalla S, Raptis CA. Computed tomography of blunt and penetrating diaphragmatic injury: sensitivity and inter-observer agreement of CT Signs. Emerg Radiol. 2014; 21(2): 143-9.

http://dx.doi.org/10.1007/s10140-013-1166-0

Palabras clave: Trauma, emergency radiology, diaphragm injury, penetrating trauma, blunt trauma.

Línea editorial del número.

En la segunda edición del 2014,  la revista Emergency Radiology hace un recuento de cómo han sido los primeros 25 años de una sociedad científica, hoy en día tan consolidada como la Sociedad Americana de Radiología de Urgencias. ¡Felicidades!

Posiblemente como homenaje a esos veinticinco años, este mes viene cargado de artículos interesantes como dos estudios originales sobre el tromboembolismo pulmonar: uno habla sobre el porcentaje de tromboembolismo detectado con la tomografía y la continua polémica de la discrepancia clínica-radiológica; y el otro habla acerca de la utilidad de la resonancia para su detección. Por otro lado nos endulzan con un artículo de revisión sobre los hallazgos radiológicos en diversas técnicas de la torsión tubo-ovárica y un iconográfico sobre las lesiones de la mano en la edad pediátrica.

Motivos para la selección.

Como médicos y radiólogos contamos con múltiples herramientas semiológicas para llegar a un diagnóstico. Pero, ¿qué hallazgos nos permiten alcanzar con más certeza un diagnóstico final? ¿Cuál es más sensible? ¿Son los especialistas capaces de detectarlos todos por igual? A partir de estas dudas surgen en parte la Medicina basada en la evidencia y a su vez artículos como el elegido para la revisión de este mes que pretende evaluar la sensibilidad y concordancia interobservador de los signos tomográficos para la detección de lesiones diafragmáticas post-traumáticas.

Resumen.

Las lesiones post-traumáticas que afectan el diafragma, aunque poco frecuentes (<10% de los traumas) pueden generar una repercusión clínica significativa.

Las lesiones penetrantes del diafragma presentan un espectro de hallazgos radiológicos diferentes a las lesiones por trauma cerrado. Su diagnóstico puede ser difícil, ya que los signos pueden ser sutiles, especialmente en el trauma penetrante en el que no suele verse el desplazamiento de las vísceras abdominales hacia el tórax.

Hammer et al. realizaron un estudio retrospectivo de 10 años, donde se incluyeron los pacientes con confirmación quirúrgica de lesión diafragmática post-traumática y a los que se les había realizado un estudio tomográfico que ingresaron en su institución. Tres revisores (un radiólogo torácico, un radiólogo del área de abdomen y un residente) fueron los encargados de detectar, hasta un número de 12 signos asociados a la lesión diafragmática (descritos en la literatura).

Los 12 signos fueron:

  1. Discontinuidad diafragmática.
  2. Herniación intratorácica de las vísceras abdominales.
  3. Signo del collar: constricción de la herniación por los extremos del diafragma.
  4. Signo del diafragma colgado (dangling): se contrae y se posiciona paralelo a la pared.
  5. Signo de víscera dependiente: ausencia de interposición de pulmón entre los órganos abdominales superiores y la pared torácica.
  6. Signo de la banda: banda lineal lucente que rodea el borde libre hepático.
  7. Extravasación activa de contraste en el diafragma.
  8. Trayectoria del misil/arma atravesando el músculo diafragmático.
  9. Elevación de órganos abdominales (≥ a 5cm del diafragma derecho y ≥ a 4cm del izquierdo).
  10. Lesión contigua en ambos lados del diafragma.
  11. Engrosamiento diafragmático focal.
  12. Engrosamiento diafragmático difuso.

Se concluyó que el hallazgo de al menos un signo que sugiera lesión diafragmática por trauma cerrado, tiene una sensibilidad tan alta como 90% y la detección de la trayectoria del misil/arma que atraviesa el diafragma presenta una sensibilidad de 92 % para trauma penetrante. La concordancia inter-observador entre los signos también fue alta (κ > 0.65 siendo los signos con mayor variabilidad inter-observador el engrosamiento diafragmático ya sea focal o difuso y los de mayor concordancia el signo de la víscera dependiente, la herniación visceral y la elevación de los órganos abdominales.

Valoración personal.

Creo que es un artículo interesante, que debe hacernos pensar en la importancia de ser meticulosos a la hora de evaluar los estudios de imagen, teniendo en cuenta aquellos signos en los que hay mayor concordancia inter-observador, por lo cual no debemos omitir su búsqueda ante un paciente que llegue a nuestro hospital con un trauma torácico o de abdomen superior.

Metodológicamente está bien planteado, además hace un repaso de los signos ya descritos en la literatura y los utiliza como herramienta para desarrollar su estudio. Tiene la fortaleza de valorar varios ítems como la sensibilidad, la variabilidad interobservador no solo en la detección de los signos, sino en determinar el tipo de herida, el lado de la herida y otros aspectos que describen en extensión en el artículo. Además nos brinda el apoyo iconográfico para ejemplificar los signos previamente descritos.

Creo que es un artículo en pro de la Medicina basada en la evidencia, en pro de sacar el mayor provecho a las herramientas con las que ya contamos y en pro de generar ideas para artículos similares en otros campos de la Radiología.

Carolina Díaz Angulo. R3.
Complejo Hospitalario Universitario A Coruña.
mir.radiologia@gmail.com
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Publicado en Emergency Radiology

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