Varices esofágicas en tomografía computarizada y el riesgo de su subsecuente hemorragia

Artículo original: Somsouk M, To’o K, Ali M, Vittinghoff E, Yeh B, Yee J, Monto A, Inadomi J, Aslam R. Esophageal varices on computed tomography and subsequent variceal hemorrhage. Abdom Imaging. 2014; 39(2): 251–256.

http://dx.doi.org/10.1007/s00261-013-0057-x

Sociedad: @SocAbdRadiology

Palabras clave: Portal hypertension, variceal hemorrhage, CT, cirrhosis.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada), VE (varices esofágicas), HV (hemorragia variceal), MELD (Model For End Stage Liver Disease).

Línea editorial del número.

Como todos los bimestres la revista Abdominal Imaging nos presenta una serie de artículos que, como su título indica, se abocan exclusivamente al radiodiagnóstico de los órganos abdominales. No presenta una temática ni línea general por número, pero agrupa revisiones de tema y artículos originales de buena calidad, evitando la publicación de exóticos casos únicos. Este mes, cumpliendo con dicha premisa, presenta varios artículos sumamente interesantes entre los que no puedo dejar de recomendar el trabajo del grupo de Aslan donde evalúan la posibilidad de sustituir secuencias de difusión con valores b de 500 por los de 1000 para caracterizar lesiones hepáticas. Dentro de las revisiones de temas hay dos que presentan excelentes colecciones iconográficas e información sumamente actualizada. Una es sobre el hepatocolangiocarcinoma combinado y otra sobre la caracterización de lesiones sólidas renales en resonancia magnética.

Motivos para la selección.

Como verán, este mes hay varios artículos interesantes, pero decidí profundizar el de hemorragia variceal. El tema y la información que brinda son realmente valiosos y útiles debido a la frecuencia con que vemos pacientes cirróticos en el tomógrafo. A veces nos limitamos a informar solo lo que está buscando el médico derivante (en el caso de los cirróticos: lesiones focales hepáticas, trombosis del eje esplenoportal, etc). Pero no debemos olvidar que estamos evaluando todo el abdomen y quizás hay datos que no estamos aprovechando. Esto es lo que hicieron este grupo de autores: trataron de encontrar algún predictor de futuros sangrados variceales en la TC de abdomen de pacientes cirróticos, algo que normalmente se evaluaba por endoscopia.

Además el diseño del trabajo es bueno, con lo cual la información obtenida se puede decir que es válida.

Resumen.

Se trata de un estudio caso-control que evaluó pacientes cirróticos de un centro entre los años 2002-2007.

Incluyeron todos los casos de pacientes con HV (con endoscopia que confirmara el diagnóstico de VE) y que tuvieran TC trifásica previa.

Como grupo control se seleccionaron pacientes cirróticos con TC y endoscopia previa y se excluyeron a los pacientes con antecedentes de HV, ligaduras con bandas o trasplante hepático.

Con estos criterios los autores consiguieron una población de 80 pacientes (27 casos-53 control). Ambos grupos no presentaban diferencias significativas en sus características generales (edad, sexo) salvo en albuminemia.

Se midió el diámetro máximo de las varices más grandes, el grado de dilatación de la vena coronaria, diámetro de las venas paraumbilicales, diámetro máximo de la vena porta, presencia de ascitis y diámetro máximo del bazo.

Estos datos fueron evaluados por dos revisores (un adjunto y un residente) y se valoró la variabilidad interobservador.

Como resultado encontraron que el parámetro con mayor poder predictivo para HV fue el diámetro de las varices esofágicas dominantes. Incluso pudieron establecer los siguientes puntos de corte:

• ≧5mm corresponde al 63% de los que tuvieron HV (grupo casos) y 7.5%  de los que no (grupo control).
• <3mm se vio en el 7.4%  de los casos  que desarrollaron HV y 55% de los que no.
• 3-5mm 30%  de los casos y 38% del grupo control.

En definitiva los autores concluyen que pacientes con varices de menos de 3 mm tienen bajo riesgo de HV y alto aquellos con ≧ 5 mm. Dejando en los grises a las de entre 3 y 5 mm.

Otras variables también mostraron diferencias estadísticamente significativas (tamaño de las venas paraumbilicales, vena coronaria, presencia de ascitis) pero no fueron tan fuertes como la del diámetro de las varices más grandes. Ni el diámetro de la porta, el bazo o el score MELD mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos.

Valoración personal.

Puntos débiles:

• Preocupa la validez del grupo control. En ningún momento aclara si en este grupo confirmaron mediante seguimiento clínico o laboratorio si el paciente no sangró. También podemos suponer que los pacientes podrían haber consultado ante la emergencia a otra institución más cercana (recordemos que el trabajo se realizó solo en un centro y fue retrospectivo). Quizás también hayan tenido sangrados menores que no han generado que el paciente consulte.
• Los protocolos de estudio y los equipos utilizados no fueron homogéneos. Algunos pacientes realizaron estudios trifásicos y otros solo fases portales. Algunos estudios se realizaron en equipos de 16 y otros de 64 canales. Nunca comentan que hayan evaluado si existieron diferencias en las mediciones de diámetros entre ambos protocolos y equipos.
• Tampoco mencionan en qué fase se realizaron las mediciones, ni los criterios a la hora de seleccionar la variz de mayor tamaño. Recordemos que las varices y colaterales son tortuosas y evaluaron solo en cortes axiales puede llevarnos a sub/sobreestimar medidas. De todas formas no existió mucha variabilidad interobservador, por lo que quizás estuvo bien planificada la metodología de medición pero no fue correctamente plasmada en la publicación.
• Las TC, por lo que se interpreta, eran abdominales. Es así que plantear a la TC como posible reemplazo de la endoscopia es un tanto simplista. Si bien la mayoría de las varices las veremos en el tercio inferior del esófago, no abarcamos por completo dicha porción (y mucho menos la totalidad) del esófago en una TC de abdomen. La endoscopia no solo permite evaluar la totalidad del esófago y unión gastroesofágica sino que también no utiliza radiación y permite realizar terapéutica de las varices en el mismo acto (esclerosis, bandas).

Puntos fuertes:

• Aunque no creo que reemplace a la endoscopia en el screening de varices esofágicas, el poder tener puntos de corte para determinar qué hallazgo tomográfico sugiere futuros sangrados aumenta significativamente el valor y aprovechamiento de los datos que nos aporta el estudio. Las varices ya no son simples colaterales que tan solo informamos, sino que además podemos advertir el riesgo que significan con mayor precisión.
• Es importante resaltar que la autoría del artículo está compartida por varios especialistas no solo radiólogos, sino también hepatólogos, gastroenterólogos y estadísticos. Algo que engrandece el artículo debido a la interdisciplina fundamental para el avance en la Medicina. Se nota el aporte de cada uno en el modo en que se diseñó el trabajo, las variables que se analizaron y el procesado de la información.