Diagnóstico del dolor pélvico agudo durante el embarazo

Artículo original: Masselli G et al. Imaging for acute pelvic pain in pregnancy. Insights Imaging. 2014;5(2):165-81.

http://dx.doi.org/10.1007/s13244-014-0314-8

Sociedad: ESR (@myESR)

Palabras clave: Acute pelvic pain, pregnancy, guidelines, ultrasound, magnetic resonance.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética), US (ultrasonido), lpm (latidos por minuto), B-hCG (beta-gonadotropina coriónica humana), VPP (valor predictivo positivo).

Línea editorial del número.

Como suele ser habitual, extraer una línea editorial de los números de Insights into Imaging resulta muy complicado por la heterogeneidad de sus artículos.

Hay dos artículos de revisión de imágenes que me llaman mucho la atención: uno sobre el dolor agudo pélvico durante el embarazo (que ocupará mi revisión) y otro sobre otosclerosis.

Siguiendo con las revisiones tenemos un artículo interesante sobre cómo evolucionan los conceptos en el cáncer de mama y cómo impacta esto en los métodos de diagnósticos por la imagen.

Un engrosamiento de la pared intestinal puede deberse a muchos motivos. En este número nos prometen simplificar el diagnóstico con una revisión de imágenes de TC.

Seguimos con otros dos artículos centrados en abdomen: uno evalúa el impacto clínico de la ecografía con contraste en la ablación percutánea por radiofrecuencia de las lesiones hepáticas y en el otro el rendimiento diagnóstico de una TC de baja radiación en el cólico renal agudo.

Para terminar, en el ámbito torácico tenemos dos artículos: uno sobre angio-TC en la sospecha de embolismo pulmonar y otro sobre tumores mesenquimales malignos primarios intratorácicos.

Motivos para la selección.

Recuerdo mis días de residente de Medicina Familiar y Comunitaria en la puerta de urgencias. Atender a las embarazadas era siempre un reto, tanto por las excepciones farmacológicas que debíamos conocer como por las variaciones en la exploración normal que conlleva el embarazo.

El dolor abdominal en general (y pélvico en particular) en una embarazada era subsidiario de consulta/derivación a Ginecología, pues suelen precisar una ecografía.

Normalmente esta prueba la hace directamente Ginecología. Pero puede ocurrir que la ecografía resulte insuficiente en determinados casos complejos donde no está claro el origen de la patología o, por ejemplo, en pacientes con un útero grávido muy grande. Y ahí es donde, entra la RM y los servicios de Radiología.

En mis días en Urgencias siempre tuve mucho interés en formarme en todo lo que pudiera, incluidas aquellas patologías que “no eran completamente de nuestra competencia” y suponían derivación directa. No sólo por saber de todo, sino porque mientras esa derivación llegaba, los pacientes estaban en nuestras manos y debíamos saber manejarlos.

Este artículo ha vuelto a despertar esos sentimientos en mí. El cómo algo que aparentemente es de otra especialidad debe importarnos y la búsqueda de una formación integral.

Resumen.

El dolor pélvico agudo durante la gestación es un reto diagnóstico pues las técnicas habituales deben adaptarse para evitar dañar al feto. La ecografía es la técnica de primera elección y, cuando esta resulta insuficiente, se suele usar la RM.

El objetivo de este artículo es explicar el papel de las técnicas de imagen en las diferentes causas de dolor pélvico en el embarazo. Las clasificaremos en obstétricas y ginecológicas.

Obstétricas:

• Aborto espontáneo: La ecografía es la técnica de elección. Puede confirmarlo con alta especificidad si no se encuentra latido cardíaco en un embrión de más de 5 mm de longitud craneocaudal. Si es más pequeño de 5 mm se recomienda seguimiento ecográfico.
• Embarazo ectópico: A veces la ecografía puede ser concluyente en el diagnóstico, pero lo más frecuente es que sólo lo sugiera (masa anexial con líquido libre pélvico). Pero puede presentar algunos problemas de diagnóstico diferencial (cuerpo lúteo normal u otras masas ováricas). Podemos usar la RM en los casos más dudosos.
• Desprendimiento de placenta normoinserta: El rendimiento diagnóstico de la ecografía es muy bajo. La RM es superior por tener un mejor contraste entre tejidos blandos y mayor campo de visualización, pudiendo incluso detectar desprendimientos con ecografía negativa.
• Trastornos de implantación de la placenta: La ecografía puede llegar a una sensibilidad del 79% y un VPP del 92% (si se detectan lagunas en la placenta). La RM vuelve a ser superior por su mayor campo de visualización y se recomienda en casos dudosos, especialmente en mujeres con placenta posterior y miomectomías previas.

 

Ginecológicas:

• Ruptura uterina: Si ocurre intraparto, la ecografía muestra un útero vacío con una línea hipo/anecogénica anterior correspondiente al desgarro. La RM permite visualizar mejor la pared uterina. Ayuda en el diagnóstico anteparto de las rupturas con ecografía dudosa y otros defectos de la pared uterina.
• Masas anexiales: La mayoría son hallazgos casuales, pues suelen ser asintomáticas. La mayoría pueden ser evaluadas con ecografía de forma precisa. La RM queda para aquellos casos que necesiten una mayor caracterización de la masa.
• Torsión ovárica: La ecografía transvaginal es la técnica de elección en esta patología. La ausencia de retorno venoso tiene un alto VPP. Si la ecografía es dudosa, puede hacerse una RM. En casos de emergencia (hemoperitoneo masivo) puede ser necesario hacer una TC.
• Leiomioma: En el infarto agudo hemorrágico de uno, la ecografía muestra lesiones heterogéneas. Después, la lesión queda anecogénica debido a la necrosis, lo que confirma el diagnóstico. La RM puede ser útil en el diagnóstico.
• Litiasis ureteral distal: La ecografía suele ser la primera elección, aunque tiene evidentes limitaciones y una baja sensibilidad (34%). El Doppler puede resultar útil en el diagnóstico. Como segunda línea diagnóstica nos podemos plantear una urografía por RM.

 

Otras causas:

• Apendicitis: La ecografía es la técnica de primera elección. La RM puede considerarse si está disponible en corto plazo (RM de urgencias). Si no se pudiera hacer una RM (por indisponibilidad o contraindicación), debemos valorar hacer una TC pues los beneficios superan al riesgo de la radiación ionizante.
• Obstrucción intestinal: La ecografía es la técnica de primera elección. La RM, a pesar de no tener un extenso apoyo, puede localizar con precisión una obstrucción en el 70% de los casos.
• Enfermedades infecciosas: En la osteomielitis, la RM es la técnica de imagen con mayor sensibilidad y especificidad.

 

Valoración personal.

Me parece un artículo educativo muy recomendable. Está bien redactado y ordenado, de forma que podemos guardarlo para realizar consultas puntuales.

Me ha gustado la revisión inicial de las diferentes técnicas (US, TC y RM) con sus ventajas, inconvenientes e información adicional relevante.

También me parece una buena estrategia docente las introducciones fisiopatológicas que hacen al principio de cada apartado, que nos pueden venir muy bien para recordar rápidamente lo más relevante de cada patología. Se siguen de una interesante explicación sobre las ventajas e inconvenientes de las diferentes técnicas de imagen en cada caso, incluyendo en ocasiones información adicional muy útil.

Las imágenes están bien explicadas y son relevantes. Aunque algunas quedan algo descolocadas respecto al texto que las menciona, dificultando la lectura y visualización simultáneas. Aunque esto es un punto negativo habitual de casi todos los artículos y entendemos que se deben a problemas de maquetación. Algo que, todo sea dicho, debería quedar resuelto con los nuevos formatos electrónicos que cada vez son más habituales en las publicaciones (hacer un PDF igual que el artículo puede ser menos costoso para la editorial/revista, pero deja mucho que desear desde el punto de vista de manejo del lector).

Francisco José Sánchez Laguna. R1.

Hospital Universitario “Virgen del Rocío” (Sevilla).

http://about.me/fransanlag