Quistes pancreáticos incidentales: historia natural y seguimiento con RM

Artículo original: Nougaret S, Reinhold C, Chong J, Escal L, Mercier G, Fabre JM, Guiu B, Molinari N. Incidental pancreatic cysts: natural history and diagnostic accuracy of a limited serial pancreatic cyst MRI protocol. Eur Radiol. 2014; 24(5): 1020-29.

http://dx.doi.org/10.1007/s00330-014-3112-2

Sociedad: ESR (@myESR)

Palabras clave: MRI, pancreas, cyst, gadolinium, outcome.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada), QPI (quistes pancreáticos incidentales), RM (resonancia magnética), NPMI-CS (Neoplasia Papilar Mucinosa Intraductal – Conducto Secundario).

Línea editorial del número.

En la publicación de mayo podemos encontrar artículos muy interesantes y de actualidad como el que trata sobre la escleroterapia de quistes hepáticos y la valoración de la TC-colono en el contexto de una prueba de sangre oculta positiva. Por otro lado, tenemos algunos que se salen bastante de la zona de comodidad de los radiólogos, por ejemplo uno que relaciona la HBA1c con las características clínicas y en TC de la infección por Klebsiella pneumoniae, o este otro que valora la sarcopenia y los cambios en la composición corporal después de la quimioterapia neoadyuvante en el cáncer de esófago. Con todo esto lo que quiero decir es que es un mes que no se debería dejar pasar, ya que seguramente existe más de un artículo que no dejará indiferente al radiólogo que decida leer la tabla de contenidos.

Motivos para la selección.

Los avances en técnicas de imagen en los últimos años han permitido un aumento en la identificación y caracterización de la patología pancreática, sin embargo este aumento en la sensibilidad conlleva dificultades para el manejo de las lesiones incidentales. Mientras que las masas sólidas son casi siempre quirúrgicas, las lesiones quísticas son generalmente problemáticas, ya que no existe un consenso entre las diversas sociedades sobre el manejo adecuado en estos casos. Es importante reconocer las lesiones con mayor riesgo de malignizar, así como aquellas que tienen un bajo riesgo de hacerlo, de esta forma aseguramos un correcto manejo de cada paciente y evitamos gastos innecesarios.

La RM ha demostrado una serie de ventajas como técnica de imagen no invasiva para caracterizar las lesiones pancreáticas. Es común que se realicen secuencias dinámicas con gadolinio, sin embargo quitar éstas del protocolo podría disminuir los costes del seguimiento y evitar la fibrosis sistémica nefrogénica.

Resumen.

En este estudio los investigadores se propusieron documentar la historia natural de los QPI en una muestra de pacientes, así como determinar si podrían eliminarse del protocolo las secuencias de RM con gadolinio sin afectar adversamente el seguimiento de los mismos.

Se evaluó retrospectivamente un total de 301 pacientes con diagnóstico de QPI entre los años 2003 y 2013 a quienes se les realizó seguimiento durante mínimo un año con RM.

Para valorar la historia natural de las lesiones un radiólogo con 4 años de experiencia en RM de páncreas valoró toda la cohorte, considerando en cada paciente el diagnóstico más probable y los cambios de las mismas durante el seguimiento. Por otro lado, para valorar la ventaja del uso de secuencias con gadolinio tres radiólogos abdominales evaluaron por separado los estudios de imagen. En una primera lectura se analizó el estudio inicial de RM y se comparó con el de seguimiento sin incluir las secuencias con gadolinio, clasificando las lesiones en una de tres categorías de riesgo (probablemente benigna, indeterminada o probablemente maligna). A las 2-4 semanas se volvían a revisar los estudios en diferente orden, esta vez incluyendo las secuencias con gadolinio y clasificando nuevamente las lesiones en una de las tres categorías.

El tamaño del quiste ha sido ampliamente usado en las recomendaciones para el manejo de estas lesiones. Del total de quistes solo 35 presentaron algún aumento de tamaño significativo durante el seguimiento. Usando análisis ROC se observó que ninguna lesión menor de 1,5 cm presentó cambios durante el seguimiento, y ninguna menor de 2 cm desarrolló cáncer. En un análisis multivariante, el tamaño inicial de la lesión quística fue un predictor independiente tanto del cambio de la misma como de la aparición de nódulos murales.

Con respecto a la utilización del gadolinio en el seguimiento, los autores afirman que la valoración de las lesiones con y sin la información aportada por estas secuencias fue solo discordante en el 4,6% de los casos. Según los autores esto sugiere que estas imágenes aportan poco valor añadido en la toma de decisiones en estos pacientes y deberían reservarse para casos en los que se sospeche un cambio de la lesión en las secuencias T2.

Los autores finalmente afirman que algún cambio o transformación maligna son poco probables en las lesiones quísticas menores de 2 cm en el estudio inicial. Basándose en esto, proponen el seguimiento de QPI asintomáticos < 2 cm sin la utilización de secuencias de gadolinio y solo cada dos años, reduciendo así los costes y disminuyendo tanto el tiempo de las exploraciones como la ansiedad de los pacientes.

Valoración personal.

Me parece un estudio excelente no solo desde el punto de vista metodológico, sino que además trata sobre un tema actual y que cada vez cobra más importancia con el desarrollo de mejores herramientas diagnósticas. Los autores han realizado un buen trabajo en la selección de los pacientes y en el planteamiento de un algoritmo de actuación dependiendo de los hallazgos obtenidos. A pesar de esto tiene algunas limitaciones que vale la pena destacar. Primero es un estudio retrospectivo sin grupo control. Segundo, en la mayoría de los casos no se obtuvo un resultado histológico de las lesiones. Finalmente, mencionado por los propios autores, es necesario que el algoritmo propuesto sea validado mediante un estudio prospectivo y aleatorizado.

Miguel Arturo Schuller Arteaga. R3.
Hospital Universitario Basurto.
dr.schuller@gmail.com
@drschuller
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Publicado en European Radiology

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