TC multidetector en la perforación del tracto gastrointestinal

Artículo original: Kim HC, Yang DM, Kim SW, Park SJ. Gastrointestinal tract perforation: evaluation of MDCT according to perforation site and elapsed time. Eur Radiol. 2014; 24(6):1386-93.

http://dx.doi.org/10.1007/s00330-014-3115-z

Sociedad: ESR (@myESR).

Palabras clave: MDCT, perforation, gastrointestinal tract , acute abdomen, elapsed time.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TCMD (tomografía computarizada multidetector), TGI (tracto gastrointestinal), CIV (contraste intravenoso).

Línea editorial del número:

A pesar de que European Radiology se caracteriza por ser una revista sin una línea editorial, llama la atención que en este número han decidido publicar cinco estudios sobre la mama, con mucha diferencia más que en cualquier otra sección de la revista. De estos cinco, cuatro tratan sobre la aplicación de la RM en la mama y uno sobre el empleo de la ecografía tridimensional, lo que quizás nos habla sobre la dirección que pretende tomar en esta área la revista orientándose hacia nuevas tecnologías, quizás echando en falta alguno sobre la tomosíntesis que no dudo estará en un próximo número.

Aparte de esto me parece de importancia destacar el artículo sobre la detección y caracterización de nódulos pulmonares con TC de baja dosis, sin duda asociado a la discusión actual sobre el screening de cáncer de pulmón, y la discusión sobre el empleo de la difusión en la estadificación preoperatoria del cáncer de endometrio con una buena revisión y meta-análisis de casos.

Motivos para la selección:

La perforación del TGI constituye una condición en aumento con una amplia variedad de etiologías. Los pacientes usualmente requieren un tratamiento quirúrgico temprano, por lo que constituye una gran ayuda para el cirujano si el radiólogo es capaz de establecer el sitio más probable de perforación. Gracias a la disponibilidad y amplia aceptación de la TCMD en el manejo de estos pacientes, en muchos casos es posible reconocer el sitio exacto de la perforación, aunque en ocasiones los signos son sutiles y solo indirectos. En este artículo se trata de determinar la eficacia y grado de correlación interobservador del TCMD en la predicción del sitio de perforación. Es un tema de gran importancia para el radiólogo general, ya que es una patología que se ve en todas las salas de urgencia de cualquier hospital del mundo, y es importante conocer los hallazgos que son de utilidad para el diagnóstico.

Resumen:

Se realizó una revisión retrospectiva de 168 pacientes que fueron intervenidos entre enero de 2007 y octubre de 2012 por perforación del TGI y se les realizó un TCMD abdominal en fase venosa. Basándose en la historia clínica, los investigadores estimaron el tiempo entre el traumatismo o el comienzo agudo de dolor abdominal y la realización del TCMD, dividiendo a los pacientes en un grupo de estudio temprano y otro tardío, con un corte a las 7 horas. Según los hallazgos quirúrgicos, categorizaron a los pacientes acorde al sitio de perforación: estómago, duodeno retroperitoneal, intestino delgado, colon derecho y colon izquierdo.

El análisis de las imágenes se realizó por dos radiólogos con 8 y 14 años de experiencia en imagen abdominal, que examinaron independientemente los estudios y señalaron el probable sitio de perforación. En todos los casos hicieron una valoración subjetiva de la utilidad de los siguientes hallazgos para determinar el sitio de perforación: localización del aire libre, burbujas aéreas extraluminales, discontinuidad focal de la pared intestinal, engrosamiento parietal focal, desflecamiento de la grasa perivisceral y la presencia de colecciones.

La precisión en la predicción del sitio de perforación fue de 91,07% y 91,67% para cada radiólogo respectivamente, sin una diferencia significativa. La correlación interobservador fue además excelente en líneas generales. Sin embargo al analizar por separado, la precisión y la correlación interobservador variaron mucho entre la perforación del TGI superior (muy buena) y el inferior (baja), con una precisión menor del 80% en el colon y un valor Kappa de 0,123 en el intestino delgado.

La contribución de los hallazgos por TC en la determinación del sitio de perforación fue muy variable dependiendo del sitio de perforación y del radiólogo. En relación al tiempo entre la perforación y la realización del TCMD, no se observó una diferencia significativa en la determinación del sitio de perforación entre el grupo de estudio temprano y el tardío. La correlación interobservador fue significativamente mayor en el grupo de perforación del TGI superior.

Según los autores, los resultados de este estudio muestran que ambos radiólogos predijeron adecuadamente el sitio de perforación en más del 90% de los pacientes, siendo más precisos en los casos de afectación del TGI superior. Por lo tanto, sugiere que los TCMD preoperatorios son muy útiles en casos de perforación de esta porción del TGI. Por otro lado, menos del 75% de las perforaciones colónicas fueron diagnosticadas de forma precisa con TCMD. Los investigadores no observaron una diferencia significativa en cuanto a la precisión en la predicción del sitio de perforación, algo que piensan puede deberse a un tiempo de corte relativamente corto (7 horas).

Finalmente los investigadores afirman que en los casos de perforación del TGI superior, puede establecerse con alta seguridad el punto de lesión mediante la TCMD, y el tiempo de evolución no influye significativamente en el grado de precisión diagnóstica. La familiaridad con los hallazgos sugestivos en el TC puede mejorar aún más el grado de acierto en la determinación del sitio exacto de perforación.

Valoración personal:

Se trata de un artículo con un buen planteamiento, una selección adecuada de pacientes y unos objetivos específicos desde el inicio. A pesar de todo esto, y más allá de que se trate de un estudio retrospectivo, el diseño de la investigación deja mucho que desear. Se valieron de muchos análisis subjetivos y los investigadores conocían de antemano que el paciente estaba perforado, por lo que simplemente se dedicaron a revisar los signos característicos sugestivos de perforación y tratar de determinar el sitio exacto de la misma.

En cuanto a la parte estadística, nuevamente me encuentro con un artículo en esta revista que deja mucho que desear. Los intervalos de confianza no se incluyen y la cantidad de análisis realizados por lo menos genera la duda de que no se haya cometido un error tipo II. Finalmente, algo dicho incluso por los propios investigadores, el número de pacientes con perforación del estómago fue mucho mayor con diferencia que los pacientes con perforación en el resto de localización, lo que puede haber influido en la valoración de la eficacia diagnóstica del TCMD en general.

Miguel Arturo Schuller Arteaga. R3.
Hospital Universitario Basurto.
dr.schuller@gmail.com
@drschuller
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Publicado en European Radiology

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