Diagnóstico y estadificación del hepatocarcinoma. Parte II: Agentes extracelulares, agentes hepatobiliares y hallazgos característicos suplementarios.

Artículo original: Choi JY, Lee JM, Sirlin CB. CT and MR imaging diagnosis and staging of hepatocellular carcinoma: part II. extracellular agents, hepatobiliary agents, and ancillary imaging features. Radiology. 2014 Oct;273(1):30-50.
http://dx.doi.org/10.1148/radiol.14132362

Sociedad: Radiological Society of North America (@RSNA)

Palabras clave:  N/A

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética), HCC (hepatocarcinoma), CCI (colangiocarcinoma intrahepático), OATP (organic anionic transporting polypeptide).

Línea editorial del número:

En octubre, la revista Radiology sigue su línea editorial habitual con la publicación de artículos originales. Este mes tienen especial interés los artículos de imagen cardiaca, que hace referencia a la utilidad de la TC para predecir el riesgo cardiaco a través de la valoración de la función ventricular izquierda. También son interesantes los artículos de neurorradiología pediátrica que valoran el volumen y desarrollo cerebral en pacientes pediátricos pretérmino vs pacientes a término con RM de 3T. Y por último cabe mencionar, un artículo muy interesante en la aplicación de secuencias de difusión en resonancia magnética para el diagnóstico de ganglios linfáticos metastatizados con aspecto normal, en neoplasias de próstata y vejiga.

Motivos para la selección:

He decidido seleccionar este artículo debido a que el mes anterior mi compañero realizó una brillante explicación de la parte I, y este mes se publica la continuación del mismo. Radiology publica la parte II haciendo hincapié en el diagnóstico y estadificación del hepatocarcinoma utilizando medios de contraste extracelulares, agentes hepatobiliares y hallazgos secundarios que nos ayudan a la mejor valoración de pacientes cirróticos con HCC. He creído conveniente elegir la parte II con el fin de completar este tema que es imprescindible en la práctica clínica diaria de los radiólogos.

Resumen:

Este artículo se centra en los hallazgos característicos de HCC en pacientes con cirrosis hepática haciendo énfasis en las pruebas de imagen TC y RM.

Conceptos básicos del diagnóstico y estadificación del HCC: en la mayor parte de los cánceres es necesario tener la sospecha diagnóstica con pruebas de imágenes y su confirmación histológica previa al tratamiento médico y/o quirúrgico. Sin embargo para el HCC solamente es necesario el diagnóstico por imagen para el inicio del tratamiento médico/quirúrgico sin la necesidad de confirmación por biopsia. Únicamente sería necesario realizar la confirmación histológica en aquellos pacientes que presenten lesiones indeterminadas. Es necesario recordar que existe riesgo de diseminación neoplásica a través del trayecto de punción o presentar complicaciones hemorrágicas.

Desempeño diagnóstico de la TC y RM: como se describió en la parte I, todo estudio hepático con contraste extracelular es necesario que sea realizado en las siguientes fases: arterial tardía, portal y tardía (3-5 min). En RM puede ser necesario añadir una fase sin contraste, la cual no se recomienda en la TC debido a la radiación adicional que conlleva para el paciente, a excepción de aquellos pacientes que han recibido tratamiento embólico locorregional o tratamientos ablativos. No se ha demostrado todavía que modalidad tenga mejor rendimiento diagnóstico.

Diagnóstico y estadificación del HCC con agentes extracelulares: la TC y RM multifásica al utilizar contrastes extracelulares, nos permiten el diagnóstico del HCC dependiendo de la vascularización que presenta la lesión. Los 3 hallazgos radiológicos importantes para realizar el diagnóstico HCC son los siguientes:

  • Hipercaptación en la fase arterial: es la característica esencial del HCC. Se define como el aumento de la captación en la fase arterial tardía, secundario a la hipervascularidad, que presenta mayor densidad o intensidad (TC o RM) con respecto al parénquima hepático circundante. Este hallazgo por sí solo puede ser muy específico de HCC.
  • Lavado precoz: reducción de la captación relativo al tejido hepático circundante resultando un bajo realce en las fases portal y tardía. La apariencia del lavado precoz algunas veces sólo puede manifestarse en la fase tardía. Se desconoce el mecanismo fisiopatológico del lavado precoz. Si se presenta como un único hallazgo en un estudio de HCC suele ser inespecífico.
  • Cápsula: se refiere a la captación en halo periférico con morfología regular, en la fase portal y tardía. Usualmente la captación anular suele ir en aumento desde la fase arterial a la fase tardía. Se correlaciona con la presencia de cápsula o pseudocápsula en los hallazgos anatomo-patológicos. Es atribuido a flujo lento en los vasos intracapsulares y a la retención de contraste en el tejido conectivo extravascular.

Diagnóstico y estadificación del HCC con agentes hepatobiliares: los contrastes hepatobiliares permiten la evaluación no sólo de la vascularización del tumor, sino también de la función hepatocelular, en base a la intensidad de señal relativa al parénquima hepático circundante en la fase hepatobiliar. Los OATP juegan un papel importante, como se describió anteriormente en la parte I, que permiten el diagnóstico precoz de nódulos de HCC no evolucionados, que se aprecian como una hipointensidad nodular en la fase hepatobiliar (20 minutos tras la administración de gadoxetato de disodio). Sin embargo carece de especificidad ya que puede presentarse en otras patologías.

Hallazgos secundarios o suplementarios para el diagnóstico del HCC. a) grasa en el interior del nódulo: se visualiza característicamente en secuencias sensibles para grasa como la secuencia en fase y fuera de fase. b) Realce tipo corona: característica hipervascular de HCC evolucionados. Se produce como consecuencia del drenaje venoso en el área peritumoral, y se identifica en la fase arterial tardía. c) Nódulo dentro del nódulo: se refiere a la progresión de HCC dentro de un nódulo displásico. d) Arquitectura en mosaico: la presencia del HCC dentro de una masa de nódulos internos distribuido al azar.

Hallazgos secundarios o suplementarios que favorecen malignidad pero no son específicos de HCC. 1) Hiperintensidad moderada en T2: ligera hiperintensidad de la masa hepática o nódulo, en relación con el resto del parénquima hepático, presentando menor intensidad de señal con respecto al material biliar y contenido intestinal. 2) Restricción de la difusión: valorado mediante secuencias de difusión donde la restricción de la difusión hídrica es altamente sugestivo de malignidad. 3) Escasez de hierro en nódulo o masa sólida: comparado con la sobrecarga de hierro hepática de fondo.

Conclusión:

Para la valoración del HCC, se recomienda la utilización de múltiples fases en TC y/o RM al utilizar agentes extracelulares. Existen escasos estudios sobre la utilidad de agentes hepatobiliares en RM, sin embargo puede llegar a ser más sensible para la detección de HCC. Las características suplementarias o secundarias para el diagnóstico de HCC ayudan a categorizar los nódulos y mejoran la sensibilidad diagnóstica.

Valoración personal:

Puntos fuertes:

  • Este artículo, como casi todos los incluidos en “State-of-the-art”, hace una muy buena revisión sobre un tema de actualidad como es el HCC. Da muchas pinceladas para el diagnóstico de HCC en pacientes con antecedentes de cirrosis hepática o con predisposición al desarrollo de HCC. Tiene unas excelentes tablas que resumen las características esenciales para el diagnóstico del HCC. Este artículo se enfoca mucho en la utilidad de los agentes hepatobiliares para mejorar la sensibilidad del HCC.

Puntos débiles:

  • Es un artículo un poco extenso para la lectura diaria, además de mencionar mucha datos importantes que pueden no ser fáciles de memorizar. Tiene imágenes para apoyar los hallazgos principales, sin embargo carece de ejemplos para los hallazgos suplementarios o secundarios para el diagnóstico de HCC.
 
José Andrés Guirola Ortíz. R3.
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
joseandresguirola@gmail.com
@Guiro_Rad
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Publicado en Radiology

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