Evaluación clínica y radiológica de los pacientes antes de la colocación de un TIPS.

Artículo original: Farsad K, Kolbeck KJ. Clinical and radiologic evaluation of patients before TIPS creation. AJR 2014; 203:739–745.

http://dx.doi.org/10.2214/AJR.14.12999

@ARRS_Radiology /American Roentgen Ray Society / ARRS.

Palabras clave: Portal hypertension, refractory ascites, TIPS, transjugular intrahepatic portosystemic shunt, variceal bleeding.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TIPS (shunt portosistémico intrahepático transyugular), DIPS (shunt portosistémico intrahepático directo), INR (razón internacional normatizada), MELD (model of end-stage liver disease) Score.

Línea editorial del número:

En este número de AJR destaca la sección de radiología vascular e intervencionista donde hay dos artículos de revisión que, si bien son algo extensos, me han parecido de suma importancia tanto para los interesados en el intervencionismo como para los radiólogos generales. Uno trata sobre la evaluación pretratamiento endovascular de los aneurismas de aorta abdominal y otro sobre las estrategias de tratamiento percutáneo para las metástasis pulmonares, pleurales y de la pared torácica. Su lectura es altamente recomendable.

Motivos para la selección:

En la práctica diaria, es cada vez más frecuente la colocación de TIPS en pacientes con hipertensión portal para el control del sangrado variceal con el fin de disminuir la probabilidad de resangrado, así como también para el manejo de la ascitis refractaria a tratamiento médico. Es importante, como radiólogos, conocer las indicaciones y contraindicaciones del procedimiento y efectuar, junto con el hepatólogo, una correcta evaluación pretratamiento tanto clínica, de laboratorio y por imágenes con el fin de minimizar los riesgos para el paciente y servir de ayuda al radiólogo intervencionista que realizará dicho procedimiento.

Resumen:  

En el artículo se describen las indicaciones, contraindicaciones, evaluación clínica y de laboratorio y los estudios de imágenes necesarios y recomendables a realizar antes del procedimiento.

Indicaciones:

  • Sangrado por varices esofágicas.
  • Sangrado por varices gástricas.
  • Sangrado por gastropatía portal.
  • Sangrado por otras varices mesentéricas (duodenales, rectales, periostomales).
  • Retención hidrosalina secundaria a hipertensión portal refractaria.
  • Manejo sintomático y de la ascitis en pacientes con síndrome de Budd-Chiari refractario a la anticoagulación.

Contraindicaciones:

  • Sepsis o infección sistémica.
  • Fallo cardíaco congestivo.
  • Hipertensión pulmonar severa.
  • Encefalopatía hepática no controlada.
  • Obstrucción de la vía biliar.
  • Coagulopatía severa (contraindicación relativa al poder administrarse plasma fresco congelado, vitamina K y/o plaquetas según las pruebas que se encuentren alteradas).

Valoración clínica antes del procedimiento:

Los pacientes deben ser controlados por un hepatólogo quien deberá optimizar el tratamiento médico.

La evaluación debe incluir el score de Child-Pugh-Turcotte y el score de MELD los cuales  ayudan a graduar el riesgo de descompensación tras la colocación del TIPS. Los autores contraindican, de forma general, el procedimiento en pacientes con enfermedad hepática avanzada y un MELD Score mayor de 18 debido al mal pronóstico.

El sistema de Child-Pugh-Turcotte incorpora variables clínicas de la enfermedad hepática como la presencia de ascitis y encefalopatía.

La colocación de un TIPS es un factor de riesgo para descompensación de la encefalopatía. Muchos de estos pacientes pueden ser controlados mediante tratamiento médico pero en algunos la encefalopatía se convierte en crónica llegando a ser necesario la oclusión del shunt (los pacientes deben ser informados antes del procedimiento de este riesgo potencial).

Las pruebas de laboratorio necesarias incluyen recuento de células sanguíneas, de coagulación y perfil metabólico completo con niveles de bilirrubina, creatinina, albúmina y sodio. También se miden los niveles de α-fetoproteína para despistaje de hepatocarcinoma oculto.

Imágenes antes del procedimiento:

  • Ecografía Doppler abdominal reciente (< 3 meses) para asegurar permeabilidad de venas suprahepáticas, vena porta y arteria hepática, así como para descartar lesiones focales.
  • TC abdominal multifase (fases arterial, portal y tardía) para definir mejor la anatomía,  asegurar la permeabilidad vascular y descartar lesiones focales con mayor precisión.

Puntos a tener en cuenta:

  • Anatomía hepática distorsionada con respecto a las venas suprahepáticas y portales. Su reconocimiento ayuda en el planeamiento preprocedimiento (cita ejemplos frecuentes con figuras y fotos).
  • Reconocer si el tronco principal de la porta es intra o extrahepático y su relación con el lóbulo caudado (útil para la colocación del TIPS).
  • Permeabilidad portal.
  • Trombosis portal crónica con cavernomatosis portal (éxito del procedimiento en casos aislados).
  • Permeabilidad de venas suprahepáticas.
  • Permeabilidad de arteria hepática.
  • Variantes anatómicas arteriales.
  • Valoración del parénquima hepático en busca de lesiones focales (si las hubiera, primero tratan la lesión y luego colocan el TIPS).
  • Factores adicionales como dilatación de la vía biliar, anastomosis bilio-digestivas, esfinterectomías con aerobilia (a estos pacientes les administran antibióticos por el riesgo de infección del injerto), presencia de quistes hepáticos (la presencia de enfermedad poliquística no es actualmente una contraindicación pero requiere un planeamiento adecuado).

Valoración personal:

Puntos fuertes:

  • Descripción concisa y detallada de las indicaciones y contraindicaciones para la colocación de un TIPS.
  • Puntos a tener en cuenta en la valoración por imágenes antes de la realización del procedimiento.

Puntos débiles:

  • Probablemente a la valoración clínica y a la de laboratorio de los pacientes le falte algo más de desarrollo aunque se trate de una revista de radiología, ya que es de vital importancia tener todas estas variables controladas antes de realizar el procedimiento.
Mariano Werner. R3.
Hospital Clínic. Barcelona.
mfacwerner@gmail.com
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Publicado en American Journal of Roentgenology

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