Diferenciando el parkinsonismo vascular de los síndromes parkinsonianos de origen degenerativo mediante tensor de difusión

Artículo original: Deverdun J, Menjot de Champfleur S, Cabello-Aguilar S, Maury F, Molino F,  Geny C, Menjot de Champfleur N. Diffusion tensor imaging differentiates vascular parkinsonism from parkinsonian syndromes of degenerative origin in elderly subjects. Eur J Radiol. 2014 Nov;83(11):2074-9.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ejrad.2014.07.012
Sociedad: N/A
Palabras clave: N/A
Abreviaturas y acrónimos utilizados: RM (resonancia magnética), DTI (Imagen tensor de difusión), SB (sustancia blanca), FA (fracción de anisotropía), MD (difusividad media), EP (enfermedad de Parkinson), PV (Parkinsonismo de origen vascular), AMS (atrofia multisistémica parkinsoniana), PSP (parálisis supranuclear progresiva), SPoD (síndromes parkinsonianos de origen degenerativo), SBP (sustancia blanca profunda), SPECT (tomografía computarizada de emisión monofotónica), FLAIR (fluid attenuation inversion recovery), SWI (imagen de susceptibilidad), SPM (software para mapeo estadístico paramétrico).
Línea editorial del número:
Este mes la revista European Journal of Radiology publica en su mayoría artículos de tipo original. En la sección de abdomen vemos uno sobre el uso de eritromicina para acelerar el peristaltismo gástrico e intestinal para la valoración de patología abdominal mediante RM. En cabeza y cuello, interesante mención en el uso del “virtual touch tissue image” (VTI) y el “virtual touch tissue quantification” (VTQ) mediante ecografía, para la valoración de nódulos tiroideos. Otro artículo que cabe resaltar en la sección de musculoesquelético, el diagnóstico de fracturas por estrés intra-epifisiarias tibiales proximales, en paciente pediátricos y adultos jóvenes mediante RM; y por último la utilidad de la TC de baja dosis, en el ensayo clínico italiano “ITALUNG”, para el diagnóstico y screening del nódulo pulmonar solitario.
Motivos para la selección:
He decidido revisar este artículo debido a la popularidad que esta teniendo actualmente esta secuencia de RM, en la aplicación y diagnóstico de patología neurológica. Dicha secuencia se aplica para la cuantificación y cualificación de variables en la sustancia blanca, que ayudan a la valoración y formación de mapas tridimensionales de los axones intracerebrales. Llama la atención que esta técnica sea útil para diferenciar el parkinsonismo vascular en comparación con  síndromes parkinsonianos de causa degenerativa.
Resumen:
La enfermedad de Parkinson es la patología más común entre los síndromes parkinsonianos. Su diagnóstico en pacientes ancianos, presenta una mayor dificultad debido a la  alta incidencia en el desarrollo de síndromes parkinsonianos en esta población.
Los síndromes parkinsonianos se pueden separar en degenerativos, tóxicos o vasculares. En el síndrome parkinsoniano del tipo vascular se incluyen la PSP, AMS, síndrome de degeneración corticobasal y la demencia de cuerpos de Lewy. La diferenciación de la EP de otros síndromes parkinsonianos tiene particular interés, debido a la progresión, tratamiento y pronóstico en particular de estos pacientes.
El PV en pacientes ancianos  representa un 4,4 – 12% de todos los casos de parkinsonismo, típicamente asociado a infartos macroscópicos en ganglios basales o enfermedad de pequeño vaso, provocando cambios en la SBP. No existen biomarcadores específicos para diferenciar el diagnóstico entre PV de SPoD mediante SPECT o RM. La DTI permite la cuantificación del movimiento de las partículas de agua entre los axones de la SB, determinando así los hallazgos específicos e indirectos estructurales de la misma. La anisotropía representa la direccionalidad limitada de la difusión de las partículas de agua, siendo mayor esta en la SB que en la sustancia gris; y esta diferencia ayuda para el cálculo de la FA y MD.
Objetivo del estudio: comparar la DTI e índices derivados entre PV y SPoD en pacientes ancianos. Material y métodos: el estudio se realizó de manera prospectiva, incluyendo a 42 pacientes consecutivos (6 pacientes fueron excluidos = 35 pacientes en total) con el diagnóstico de síndromes parkinsoniano con inicio tardío, una media de edad de 76 años, con los siguientes diagnósticos (AMS, n=5; EP, n= 15; SPS, n=9; PV, n=6). Se les realizó el estudio cerebral mediante RM incluyendo DTI.  Los datos de FA y mapas de MD, fueron normalizados espacialmente y se analizaron entre ambos grupos (síndromes parkinsonianos y parkinsonismo vascular) mediante morfometría basada en vóxel. Los estudios de RM fueron realizados con una un equipo de 1,5 T con los siguientes protocolos de adquisición: imágenes ponderadas en T1 3D, secuencia FLAIR, SWI y adquisición de imágenes con DTI.
El Análisis de imagen en secuencias de SWI fue realizado por un neurorradiólogo certificado para la comparación del total de microhemorragias entre ambos grupos (SPoD y PV) y los subgrupos (PSP, AMS, EP y PV) al igual que el análisis de imágenes con secuencia FLAIR en base a la escala de “European Task Force” para cuantificar la severidad de las lesiones hiperintensas localizadas en la SB. El análisis de datos de DTI, se realizó de primero la corrección de errores con software FSL, luego el cálculo de mapas de MD y FA en cada sujeto utilizando software SPM y todos los volúmenes fueron reorientados de acuerdo con la posición de la comisura anterior.
Discusión y conclusión: se apreció una disminución significativa entre el PV y SPoD, de los valores de FA en la SBP en ambas cápsulas internas y corona radiata; disminución del valor de MD en el lóbulo parietal superior izquierdo; y no se apreciaron diferencias significativas en relación con lesiones hiperintensas en la SB. El PV ahora está claramente vinculado con lesiones subcorticales de sustancia blanca y gris.
La disminución local de FA observada en las cápsulas internas y corona radiata refleja disturbios específicos microestructurales de los tractos de SB, que llevan información al cerebelo y a los ganglios basales.
El análisis de DTI reveló la disminución de valores en la FA y valores altos de MD en ambos pedúnculos cerebelosos en pacientes con AMS comparados con pacientes con EP y PSP. Estos hallazgos pueden corresponder a una degeneración del sistema olivopontocerebelar ya descrito en estudios previos. No se demostraron diferencias significativas en la EP con otros subgrupos.
Valoración personal:
Puntos fuertes:

  • Este artículo presenta datos interesantes en la valoración de patología neurológica como es la enfermedad de parkinson, debido a su dificultad para valorar el origen del mismo y poder diferenciar de una etiología vascular en pacientes ancianos. Creo que la DTI podría llegar a ser una herramienta útil en un futuro próximo para la valoración de muchas patologías neurológicas más.

Puntos débiles:

  • Es un estudio prospectivo con una muestra muy pequeña (35 pacientes), que presenta una limitación importante que es un grupo desequilibrado de pacientes (SPoD = 29 vs PV = 6) debido a la dificultad del diagnóstico puro de síndromes vasculares. Otra limitación importante es que los pacientes con PV tenían una media de edad mayor comparado con el grupo de SPoD (P=0,0485), donde los resultados pueden ser secundarios a cambios relacionados con la edad.
José Andrés Guirola Ortíz. R3.
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
joseandresguirola@gmail.com  
@Guiro_Rad
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Publicado en European Journal of Radiology

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