Embolización del sangrado refractario post-esfinterotomía

Artículo original: Maleux G, Bielen J, Laenen A, Heye S, Vaninbroukx J, Laleman W, Verhamme P, Wilmer A, Van Steenbergen W. Embolization of post-biliary sphincterotomy bleeding refractory to medical and endoscopic therapy: technical results, clinical efficacy and predictors of outcome. Eur Radiol. 2014; 24(11):2779–86.
http://dx.doi.org/10.1007/s00330-014-3332-5
Sociedad: ESR (@myESR)
Palabras clave: Embolization, haemorrhage, gastrointestinal tract, endoscopy, iatrogenic.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: EBE (esfinterotomía biliar endoscópica), CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica), INR (international normalized ratio), aPTT (activated partial thromboplastin time).
Línea editorial del número:
Este mes por lo menos la mitad de los artículos se dedican de una u otra forma a la reducción de dosis y las diversas técnicas con las cuales mantener una buena calidad de estudio a dosis bajas. Tenemos por ejemplo dos en imagen cardiaca, uno sobre doble energía y otro sobre la reducción del voltaje, ambos intentando demostrar que es posible conseguir buenas imágenes con dosis bajas. Luego en el área del tórax dos artículos independientes pero que hablan sobre las reconstrucciones iterativas, uno en el contexto de los nódulos subsólidos y otro en los pacientes con sospecha de tromboembolismo pulmonar. Luego como siempre, el resto de los artículos muy orientados al intervencionismo, tanto diagnóstico, como en el caso de los nódulos tiroideos, como terapéutico, un ejemplo el artículo al cuál le he dedicado la revisión más abajo. Y pareciera que no puede haber un número en el cual no se hable de nuevos usos para la difusión o la susceptibilidad, dentro de los cuáles me permito destacar uno sobre el diagnóstico del mieloma múltiple usando la difusión, otro sobre el estudio de áreas epilépticas mediante susceptibilidad y por último uno bastante interesante sobre el uso de la espectroscopía para la determinación de los linfomas cerebrales primarios. En resumen, un número que como siempre tiene algo para todos y no deja indiferente a ninguno.
Motivos para la selección:
A pesar de que el sangrado post-EBE tiene una incidencia muy variable dependiendo de las series revisadas, se puede asociar con una alta morbi-mortalidad si no se trata adecuadamente y a tiempo. En la mayoría de los pacientes el sangrado se detiene espontáneamente o puede ser controlado vía endoscópica, sin embargo en los casos refractarios la embolización transcateter constituye una alternativa mucho más atractiva que la cirugía abierta.
En este artículo se vuelven a exponer las excelentes capacidades de los procedimientos de embolización como tratamiento de rescate, con muy pocas contraindicaciones y muchas más ventajas que el acceso quirúrgico. Pienso que es un tema que debemos dar a conocer, tanto como radiólogos y más aún como médicos que busquen lo mejor para los pacientes.
Resumen:
En el presente estudio se realizó un análisis retrospectivo de 34 pacientes con sangrado post-EBE refractario al tratamiento médico y endoscópico que fueron derivados al servicio de radiología intervencionista entre Diciembre de 1998 y Diciembre de 2012 para la realización de una embolización terapéutica. En el estudio se evaluó el resultado técnico de la embolización, definiéndose éxito como la desaparición del extravasado de contraste en la angiografía post-embolización, la mejoría clínica post-procedimiento con ausencia de resangrado en los 30 días siguientes a la embolización y finalmente la supervivencia post-embolización, tanto a los 30 días como a largo plazo. Se empleó el test exacto de Fisher para el análisis de los potenciales factores pronósticos, mientras que en el caso de variables continuas se utilizó la U de Mann-Whitney. Se estimó como significativa una p < 0,05.
El procedimiento de embolización se realizó mediante un acceso percutáneo a través de la arteria femoral común derecha en todos los pacientes. Para la embolización en sí se emplearon diversos materiales dependiendo de las preferencias del radiólogo intervencionista.
Entre los resultados se observó la presencia de extravasado activo de contraste en 31 pacientes, con la presencia de un pseudoaneurisma en los otros 3. Fue técnicamente posible la oclusión de la arteria sangrante en todos excepto uno de los pacientes (97%). En los 33 pacientes embolizados se apreció una mejoría clínica inmediata, no registrándose complicaciones relacionadas al procedimiento. El paciente que no pudo ser embolizado fue tratado mediante cirugía y presentó una buena recuperación. Tres de los pacientes presentaron un resangrado en los primeros 13 días post-embolización, siendo manejados mediante cirugía abierta.
Durante los primeros 30 días post-embolización fallecieron 7 pacientes (20,6%), estando las causas de muerte no relacionadas al procedimiento de embolización sino al sangrado inicial y al subsiguiente fallo multiorgánico. Entre los parámetros analizados que pudieron haber influido en la mortalidad en este período, solo el INR y el aPTT elevados demostraron una significancia estadística.
En este estudio, la embolización percutánea del sangrado post-EBE obtuvo una tasa muy alta de éxito (97%), similar a otros estudios con series más pequeñas así como a los estudios de tratamiento de hemorragia por patología ulcerosa. Además, no se observaron complicaciones tempranas ni tardías relacionadas con el procedimiento. Se observó un resangrado en 3 de los 34 pacientes (9%) durante los primeros 13 días, algo que no se pudo asociar con la elección del material de embolización y que sin embargo se asemeja también a los resultados de otras series publicadas.
En relación a la tasa de supervivencia, la mortalidad a los 30 días fue del 20%, relacionada con la gravedad del sangrado inicial, siendo los únicos predictores estadísticamente significativos la elevación del INR y del aPTT. La alteración de éstos parámetros se asocia a la coagulopatía de consumo y los autores recomiendan la corrección de los mismos bien antes o inmediatamente posterior al procedimiento de embolización.
En conclusión, a pesar de observarse una alta mortalidad a los 30 días, y una probabilidad de resangrado cercana al 10%, la alta tasa de éxitos mediante esta técnica permite a los autores recomendarla como tratamiento de elección en la hemorragia refractaria post-EBE, debiéndose considerar la cirugía en casos en que esta no esté disponible o haya fallado.
Valoración personal:
El estudio tiene varios puntos débiles, comenzando con la muestra relativamente pequeña que limita mucho la extrapolación de resultados. Adicionalmente, al ser un estudio retrospectivo en un período de tiempo tan prolongado existe la posibilidad de que los datos recolectados se hayan perdido y que hayan habido cambios en tratamientos o indicaciones terapéuticas que afecten la validez del mismo. El hecho de que la selección del material de embolización haya sido acorde a la preferencia del radiólogo también constituye de por sí un sesgo a la hora de realizar recomendaciones.
A pesar de esto, se trata de un estudio con una buena metodología y en el cual los objetivos estuvieron muy bien establecidos desde el comienzo. Creo que los resultados obtenidos habrían de ser corroborados con estudios más amplios y aleatorizados, sin embargo conforman una base sobre la cual poder desarrollar más investigaciones, orientadas principalmente a la elección del material a la hora de hacer el procedimiento.
 
Miguel Arturo Schuller Arteaga. R3.
Hospital Universitario Basurto.
dr.schuller@gmail.com
@drschuller
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Publicado en European Radiology

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