Fracturas por avulsión de la rodilla en edad pediátrica

Título original: Merrow A C, Reiter M P, Zbojniewicz A M. Avulsion fractures of the pediatric knee. Pediatr Radiol. 2014; 44:1436–1445.
http://dx.doi.org/10.1007/s00247-014-3126-6
Sociedad: European Society of Paediatric Radiology (@EurSPR)
Palabras clave: Knee, fracture, avulsion, pediatric, children, magnetic resonance imaging, radiography.
Abreviaturas: RM (resonancia magnética), LCA (ligamento cruzado anterior), LCP (ligamento cruzado posterior), LCL (ligamento colateral lateral), LCM (ligamento colateral medial).
Línea editorial del número:
El número de noviembre de Pediatric Radiology presenta una interesante batería de artículos de varias subespecialidades. La sección de neuropediatría destaca con dos artículos: uno centrado en el complejo malformativo de Chiari y otro enfocado en cómo diferenciar con RM la necrosis cavitaria y licuefacción tras un infarto venoso cerebral en los recién nacidos de un absceso cerebral.
En cuanto a los artículos de patología abdominal hay varios altamente recomendables: uno muy interesante que plantea un método cuantitativo para calcular la fracción grasa hepática con RM en pacientes pediátricos con hígado graso no alcohólico, como alternativa no invasiva para monitorizar la enfermedad. Otros no menos relevantes sobre la tuberculosis abdominal, la enfermedad inflamatoria intestinal y la gastroenteritis eosinofílica con afectación de la vejiga. Del resto de artículos destacar la presentación de un caso de una niña con carcinoma ductal invasivo, entidad extremadamente rara en la edad pediátrica.
Motivos para la selección:
Me he decantado por este artículo ya que, aunque las fracturas por avulsión de la rodilla en la edad pediátrica son poco frecuentes, es importante como radiólogos estar familiarizados con ellas, ya que frecuentemente se asocian a anomalías osteocondrales y de las partes blandas adyacentes. Dichas anomalías de partes blandas son en las que el artículo pone especial énfasis.
Resumen:
Los pacientes pediátricos son los más vulnerables a las fracturas por avulsión debido a la discordancia entre su fuerza muscular y la debilidad de las uniones osteocondrales.
Las estructuras frecuentemente afectadas ante una fractura por avulsión de la rodilla son los ligamentos cruzados, los colaterales, el aparato extensor y los retináculos. Además, estas lesiones pueden ir asociadas a la extensión intrarticular de la fractura, fragmentos intrarticulares o atrapamiento de tejidos blandos, condicionando todo ello el tipo de manejo terapéutico. 
Fracturas por avulsión afectando los ligamentos cruzados:

  • LCA: el mismo mecanismo que produce un desgarro del LCA en pacientes adultos puede producir una fractura por avulsión en la inserción del LCA en la eminencia intercondílea en niños (sobre todo de 8 – 14 años). El LCA puede aparecer intacto por imagen, pero es frecuente una laxitud residual en el examen clínico. Estas fracturas se han clasificado en 4 tipos (Meyers and McKeever) en función del desplazamiento del fragmento osteocondral:
    • Tipo I: sin desplazamiento.
    • Tipo II: desplazamiento anterior.
    • Tipo III: completamente desplazado.
    • Tipo IV: fractura conminuta.
  • LCP: las lesiones de este ligamento son poco frecuentes en el esqueleto inmaduro del niño. Cuando ocurren es más frecuente una avulsión osteocondral en su inserción femoral que un desgarro intrasustancia.

Fracturas por avulsión del compartimento lateral:

  • Cintilla iliotibial: se lesiona cuando se producen fuerzas en varo y puede provocar una avulsión del fragmento anterolateral tibial (tubérculo de Gerdy) y asociar una afectación del LCA. Una fractura del tubérculo de Gerdy visualizada en una radiografía es sugestiva de signo indirecto de lesión del LCA.
  • LCL y tendón poplíteo: las fracturas por avulsión afectando estos ligamentos son raras. La avulsión del tendón poplíteo puede ocurrir aislada o asociada a avulsión del LCL. Esta asociación es más grave y se debe a que la inserción proximal del LCL en el cóndilo lateral está justo por encima del tendón poplíteo, pudiendo producir una avulsión de la esquina posterolateral femoral.
  • Ligamento arcuato: este ligamento se inserta en la apófisis estiloides del peroné, junto con el ligamento poplíteo-peroneo y fabelo-peroneo formando el complejo arcuato. Cuando se lesiona puede aparecer el “signo arcuato” que hace referencia al fragmento avulsionado orientado horizontalmente. Esta lesión puede dar lugar a inestabilidad posterolateral y asociar lesiones de cruzados, colateral medial y meniscos.
  • Ligamento capsular lateral: la fractura de Segond corresponde a una avulsión ósea de la zona de inserción tibial del ligamento capsular lateral y se asocia con lesiones del LCA.

Fracturas por avulsión del compartimento medial:

  • LCM: la avulsión de la inserción proximal del LCM en el fémur distal son muy raras en la edad pediátrica. Dicha inserción femoral del LCM es distal a la fisis por lo que no cambia de posición a lo largo del crecimiento esquelético.
  • Ligamento meniscotibial (ligamento coronario): este ligamento se puede lesionar en la fractura de Segond inversa (del margen medial del platillo tibial) y puede asociarse a roturas del LCP.

Fracturas por avulsión del aparato extensor:

  • Ligamento femoropatelar medial: la luxación de rótula es una de las patologías más frecuentes de la rodilla pediátrica. Se puede producir una fractura en el borde medial de la rótula debido a la avulsión del ligamento femoropatelar medial.  La luxación lateral es típicamente transitoria y raramente se mantiene dislocada en el momento de adquirir imágenes. Esta dislocación da lugar a focos de hiperseñal mal definidos en secuencias T2 en el borde medial de la rótula y lateral del cóndilo femoral, este patrón se conoce como “kissing contusions”. También son frecuentes las lesiones del cartílago articular.
  • “Fracturas en manguito de la rótula”: ocurren en el polo inferior o superior de la rótula en la inserción del tendón rotuliano o cuadricipital, respectivamente. Se caracterizan porque uno de los fragmentos de la fractura está compuesto total o parcialmente por cartílago.
  • Tubérculo tibial: la avulsión del tubérculo tibial es una separación traumática que afecta a la fisis (fracturas de Salter-Harris). Ocurren típicamente en niños de 13-17 años y los pacientes con antecedente de Osgood-Schlatter (avulsiones crónicas repetitivas en la inserción del tendón rotuliano) presentan mayor predisposición a avulsión del tubérculo tibial.

Valoración personal.

Puntos fuertes:

  • La revisión está redactada de una manera muy esquemática y permite una lectura fácil.
  • Muy buena iconografía con una gran cantidad de ejemplos de prácticamente todas las patologías que menciona.
  • El artículo incluye la evaluación de la radiografía simple, técnica cada vez menos empleada y de la que se puede obtener gran información.

Puntos débiles:

  • El trabajo es bastante minucioso y preciso en cuanto a la anatomía, por lo que puede resultar en algún momento un poco confuso si no se controla este punto bien del todo.
Marina Sirera Matilla. R3
Hospital General de Alicante.
marinasirera@gmail.com

 

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Publicado en Pediatric Radiology

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